伤口愈合不良，反复感染，甚至坏死，难愈性创面总是会给患者带来极大困扰，针对坏死性创面该如何治疗？

本期瘢痕医学网特邀揭阳市人民医院辜为高主任、太原钢铁（集团）有限公司总医院董玉莹主任、徐州医科大学附属医院整形外科沈才齐医生讲述《创面修复专题-坏死性创面治疗与皮瓣移植》。

1. 修复有骨关节、肌腱、重要脏器、大血管和神经干裸露且无法利用周围皮肤直接缝合封闭的创面。

2. 修复遭受磨压部位或局部营养不良创面，如足跟清疡，骶尾部或转子区褥疮、慢性放射性溃疡、慢性骨髓炎清疡等。

3. 矫正畸形，如瘢痕挛缩畸形、口角移位畸形等。

4. 修复颊、鼻等处洞穿性缺损。

5. 再造器官，如耳、鼻、手指、阴茎、阴道再造等。

6. 除上述几方面外，对一些虽无深部重要组织结构暴露的创面，为获得良好的形态或功能效果，也宜选用皮静修复。

创面修复在争取获得同等修复效果的前提下，应遵循由简到繁选择皮瓣的原则。即能用游离皮片修复的创面就不必采用皮瓣进行修复;能用转移皮瓣修复就不用吻合血管的游离皮瓣;能用传统的随意型皮瓣就不用带血管蒂的皮瓣;能用筋膜皮瓣就不用肌皮瓣;能用非主干血管供血的皮瓣就不用包含主干血管的皮瓣。总之，应选用简单、安全、有效的修复方法。

• 公立医院整形外科三四级手术中皮瓣手术的占比达70-80%。

• 国内及国际整形外科重大会议、交流、赛事中，医院及医生技术水平的展示。

• 在畸形矫正及创面修复中能有效起到功能及美观的双重作用。

右侧胫前瘢痕溃疡，内有骨折钢板，清创后，对内固定物进行取出，采用腓肠肌内侧头岛状皮瓣覆盖骨质外露，余创面皮片移植，术后6个月恢复良好。

入院诊断：1、躯干皮肤感染   2、感染性休克   3、急性肾衰竭   4、心功能不全    5、高血压

第一阶段--感染性创面的治疗

• 加强监护；

• 呼吸机支持，加强气道管理，保持呼吸道通畅；

• 补液、抗休克，去甲肾上腺素维持循环，维持呼吸循环稳定；

• 抗感染治疗：利奈唑胺＋亚胺培南联合；

• 血必净清除炎症因子，加强脏器功能保护，防治并发症；

• 监测内环境指标以维持内稳态，加强各营养对症支持治疗，并严密观察病情变化以对症支持处理。

第二阶段--充分的引流

患者抽脂术后第14天，左侧皮肤出现黑痂，皮肤坏死逐渐加重，右侧创面逐渐减小，部分创面血运仍然较差。针对此情况进行如下处理：

• 局部换药，加压包扎，充分引流，对两侧腰部简单的清创，并放置VSD负压引流装置进行充分的引流

• 继续抗感染治疗

第三阶段--彻底清创，消灭死腔

• 沿创缘切开掀起左侧的黑痂，发现皮下存在大量坏死的筋膜，进行清理，并去除黑痂，同时放置VSD负压引流装置，其目的是为了进一步充分的引流和更好的促进创面肉芽的生长。

• 同时去除右侧失活的皮肤组织及黑痂，清理坏死的筋膜，放置VSD负压引流装置，术后敷料加压包扎，尽可能的消灭死腔。

• 清创结束后，减张缝合创缘以缩小创面，然后敷料覆盖，继续加压包扎，彻底消灭死腔。

第四阶段--创面的管理

考虑到创面位于身体非功能部位及患者自身要求，为避免手术带来新的创伤，未采取游离植皮，而是通过敷料换药、理疗、生长因子等促进创面愈合的方法进行治疗。

• 创面敷料的选择：早期考虑创面渗出较多，采用了泡沫敷料覆盖创面，加压包扎，根据渗出情况约3-4天更换敷料。随着创面渗出明显减少，创面逐渐缩小、变浅，予以更换银离子敷料，进一步促进创面的愈合。

• 加压包扎

• 生长因子促的应用

• 红外线理疗

• 控制感染，创面微生物的监测和处理

• 硅酮贴、硅凝胶等药物应用：治疗后四个月，创面已完全愈合，开始后续的抗瘢痕治疗

Q1 人中处的小型烧伤疤痕，想进行皮瓣移植修复，您会建议用什么方案呢?

董主任：人中是一种体表标志，具有美观学意义，所以最主要的问题是人中脊的修复，如果说早期的烧伤瘢痕已经破坏了人工脊，没有突起和凹陷这种外形，比较小的瘢痕我们可以用鼻唇沟的顺行皮瓣或者是很小的颞浅筋膜的游离皮瓣，但这种方法对于这么小的区域做皮瓣移植反而是有点繁琐了，所以其实可以用瘢痕皮肤做成2个人中脊，中间部分可以进行瘢痕的磨削让瘢痕变薄，周围的瘢痕进行一个梭形的缝合，从而形成一个新的瘢痕，很逼真的人工脊，但质地没那么好。

Q2 坏死性创面不做多个切口的情况下，如何彻底清掉坏死组织？

沈主任：这个案例我们并没有做多个切口，切开皮肤后，皮下腔隙是很大的，我们是进行了冲洗和加压包扎，对暴露创面底下坏死的筋膜和腔隙进行了处理，早期用VSD，通过腹部的加压包扎。

主办单位：中关村精准医学基金会

支持单位：美纳里尼（中国）有限公司