临床上避免不了因手术而遗留严重的瘢痕问题，对患者的身心会带来极大困扰，多学科瘢痕防治的学术交流则能让更多的临床患者获益，有更好的外观及生活质量。

本期瘢痕医学网特邀南京市江宁医院皮肤科张敏主任、淮安市妇幼保健院产科李晓琼主任、中山大学附属第六医院乳腺外科李海燕主任讲述《多学科学术交流及瘢痕综合治疗方案》。

精彩瞬间

艾拉光动力疗法是通过光敏药物ALA、红光光源、氧三大要素来发挥治疗作用。

• 直接杀伤HPV感染的角质形成细胞，激活局部抗病毒免疫——治疗尖锐湿疣

• 直接杀伤肿瘤细胞，损伤肿瘤血管，激活抗肿瘤免疫——治疗肿瘤

• 损伤皮脂腺细胞，抑制皮脂过度分泌，调节免疫与炎症反应，抑制痤疮丙酸杆菌过度增殖——治疗痤疮。

• 靶向选择性高

• 安全无创、保护正常组织结构和功能

• 可消灭隐匿病灶

• 可重复治疗

• 可与多种方法联合治疗

尖锐湿疣

• 21版指南明确提出，ALA光动力是腔道内尖锐湿疣的一线治疗方法。

• 一项纳入20项随机对照研究的Meta分析显示，无论是单纯使用艾拉光动力，或艾拉光动力与其他方法联合使用，与不含艾拉光动力的治疗方法相比，都能显著降低尖锐湿疣的复发率。

• 在安全性方面，艾拉光动力也有巨大优势，光动力组的局部不良反应发生率为7.67%，且主要为轻微糜烂；对照组局部不良反应发生率为53.57%，主要为溃疡、疼痛，其中较为严重的瘢痕发生14例次。

痤疮

• 在最新的中国痤疮治疗指南中指出，光动力疗法可作为中重度或重度痤疮在系统药物治疗失败或患者不耐受情况下的替代选择方法，同时也是该指南中唯一推荐用于重度痤疮的物理治疗方法。

• 在21年光动力指南中，描述：ALA-PDT治疗中重度和重度痤疮疗效显著，疗程短，推荐等级A级，循证医学证据Ⅰ级。且指南专家组推荐ALA-PDT 可作为中重度及重度痤疮的一线治疗方法之一。

动力疗法具有多途径抗肿瘤作用

• 直接杀灭肿瘤细胞：光动力学反应生成的活性氧成分可诱导肿瘤细胞凋亡或坏死；

• 损伤肿瘤血管：光动力疗法破坏肿瘤组织微血管，引起肿瘤组织缺氧、肿瘤微血管收缩、栓塞等效应；

• 激活抗肿瘤免疫：光动力疗法引起治疗部位的急性炎症反应，并激活肿瘤特异性细胞免疫。

光化性角化病

ALA光动力治疗AK的皮损清除率很高，美国多中心研究表明，经1-2次光动力治疗，皮损清除率可以达到86%。而在我们全国的临床应用经验来看，经过规范、标准的3-4次治疗，皮损清除率较此项临床研究更高。

基底细胞癌

• 基底细胞癌是面部最常见的皮肤肿瘤之一。光动力对基底细胞癌也有良好的疗效，对于浅表型BCC，清除率在92%~97%，对于结节型，清除率在91%，疗效非常明确。

   

• 在美容效果方面，研究显示，和冷冻相比，光动力疗法在治疗后1年评价时，色素减退、色素沉着、瘢痕形成和组织缺损的发生率都低于冷冻，且光动力的愈合时间更短。

尖锐湿疣

• 高清除：疣体清除率98.42%

• 低复发：复发率10.44%，为传统治疗的1/3

• 无创伤：无瘢痕、感染、尿道狭窄等发生

痤疮

指南唯一推荐的重度痤疮物理疗法，对Ⅱ-Ⅳ级痤疮总有效率为82.1%。

光化性角化病

• 大面积、颜面部光化性角化病治疗首选

• 皮损清除率86%

• 美容效果优秀

皮肤肿瘤

浅表/结节型基底细胞癌、鲍恩病的无创治疗新方法

妊娠晚期（28周后）胎盘附着在子宫下段或者覆盖在子宫颈内口处，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。

• 边缘型前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，达子宫内口边缘，不超越宫颈内口。

• 部分型前置胎盘：宫颈内口部分被胎盘组织覆盖。

• 完全型前置胎盘：胎盘下缘完全覆盖宫颈内口。

• 低置胎盘：胎盘下缘距宫颈内口≤2cm。

• 制定手术预案

• 是否放腹主动脉球囊？备血，备多少？是否备自体回输？

  手术团队：胜任复杂性子宫切除术

  台下团队：巡回护士、医师、专人负责沟通

  多学科团队：（泌尿外科、新生儿科、检验科、输血科、介入科等）                                  

  麻醉团队：经验丰富的麻醉专家

• 充分医患沟通，知情告知，避免医患纠纷

 3.1 手术技巧

• 腹壁切口选择：首选纵切口，（术后预防疤痕增生）

• 膀胱粘连的处理：如何避免损伤膀胱，（提前置入输尿管支架）

• 子宫切口选择：避开血管（宫体部、胎盘上缘等）

• 胎儿娩出后迅速止血：止血带环形捆扎子宫下段、大纱垫填塞宫腔等

3.2 具体的止血技术

• 止血带环形捆扎子宫下段

• 子宫下段横行捆扎术

• 双侧子宫动脉上行支结扎术

• 当子宫动脉上行支结扎后仍出血，可行髂内动脉结扎

• 宫颈提拉式缝合

• 子宫压迫缝合术

  B-Lynch缝合

  Hayman缝合

• 子宫下段横行缩窄缝合术

• 术前准备充分

• 术中处理积极有效：采用非常规的子宫双切口方法

• 应用多种手术缝合止血技术，成功保留子宫。

2017年中国临床瘢痕防治专家共识

2.1 瘢痕预防

(1)高风险患者

推荐意见 1：推荐将硅酮制剂、压力治疗在创面愈合(上皮化)后尽早合理联合使用，建议使用至瘢痕稳定成熟。

推荐意见 2：用于活动度大、面部或潮湿地区，硅凝胶制剂可能优于硅胶片。

(2)中风险患者

推荐意见 1：推荐硅酮制剂、洋葱提取物制剂、压力治疗和某些中药外用制剂单用或联合应用。     

(3)低风险患者

推荐意见 2：如患者担心瘢痕形成，可使用硅酮制剂、洋葱提取物制剂、某些中药外用制剂等。

2.2 瘢痕治疗

1 . 增生性瘢痕的治疗

(1)未成熟或红色增生性瘢痕

推荐意见  1：建议使用硅酮制剂、低致敏性纸胶带和含洋葱提取物制剂进行预防性治疗。  (2)手术或外伤引起的线性增生性瘢痕        

推荐意见  1：线性增生性瘢痕增生期首选治疗方案包括硅酮制剂、脉冲染料激光或点阵激光治疗。点阵激光也可用于线性增生性瘢痕成熟期的治疗，剥脱性点阵激光效果优于非剥脱性点阵激光。                            

(3)烧伤后增生性瘢痕

推荐意见 2：硅酮制剂是首选治疗方案，可与压力治疗、洋葱提取物制剂联合使用。

Q1 剖宫产切口由纵切口改为横切口，除了考虑张力，还有什么？

李主任：如果是普通的剖宫产，没有凶险抢救情况的，横切口张力小一点，愈合相对比较快，出于美观需求，是可以选择横切口的，但当诊断为凶险性前置胎盘，特别是早产的，选择纵切口，更容易暴露，便于手术操作，如果还有膀胱粘连、子宫肌瘤等问题，纵切口对手术操作安全性会更大。

Q2 对于皮损直径2-4公分的中大型疣体直接光动力相对见效较慢，有没有其它的辅助方法进行联合治疗？

张主任：一般来说首先采用物理的方法把疣体给清除掉，正常情况下我们会采用激光，创伤小一点可以用冷冻，激光把疣体清掉后，当时就可以做光动力，如果是冷冻治疗，需要过一周左右再做光动力治疗，对于比较厚、大的疣体，单纯使用光动力确实达不到一定的深度。

主办单位：中关村精准医学基金会

支持单位：美纳里尼（中国）有限公司