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第205期《重睑术常见细节问题瘢痕治疗进展与探索》

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一项旨在评估患者和医生对具有瘢痕改善水平关注度的调研,显示患者高度关注术后瘢痕改善。 60%的患者对术后瘢痕表示不满,71%的患者认为自己比医生更加关心术后瘢痕的改善,患者既关注可见部位的瘢痕,也关注不可见部位的瘢痕,如何走好伤口愈合的最后一公里,做好瘢痕的防治工作,是患者和医生所共同追求的。

 

本期瘢痕医学网特邀河南省人民医院整形外科侴海燕主任、暨南大学附属广州市红十字会医院烧伤整形科黄峻主任、空军军医大学第一附属医院整形外科刘恒鑫主任讲述《重睑术常见细节问题瘢痕治疗进展与探索》。

 

专家介绍

 

课程内容

课程一、瘢痕治疗进展与临床探索

01

瘢痕治疗国内与国际现状与困局

1.1 瘢痕现有认知

瘢痕形成目前的认识是受多重因素影响的,如年龄、种族、皮肤色素、一般情况、个人体质、代谢状态、受伤部位、皮肤张力线、伤口和手术切口、感染、创面异物、创面血肿、损伤深度、创面修复时间、慢性刺激、创面治疗方法等。

 

1.2 瘢痕临床治疗困局

目前各种临床治疗都有局限性。

1、物理治疗局限

  • 手术治疗

  • 放疗和抗肿瘤治疗

  • 压力治疗

  • 硅胶治疗

  • 药物治疗

 

2、病因治疗艰难

细胞因子参与胶原代、谢复杂和双向性羊水和基因研究。

 

3、临床疗效难以评定

瘙痒无客观评定标准、颜色无客观评定标准、厚度难以测量

 

4、研究缺乏合适模型

人肥厚性瘢痕移植于裸鼠、兔儿模型、雌性短头红猪烧伤后增生性瘢痕动物模型

 

5、转归难以判断

每一个患者瘢痕消退速度和程度各有不同

 

02

瘢痕治疗国内国际指南与共识

高风险伤口指南

 

瘢痕管理实践指南-广泛增生性瘢痕

 

参考伊丽莎白医院以及国外的瘢痕治疗现状:患者与瘢痕康复治疗师比例1:4,相对来说,国外更偏重于康复治疗为主。

 

03

瘢痕治疗临床探索

3.1 临床病例治疗思考

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 患者情况:患者3岁因木材着火致面部、双手部烧伤,换药半年愈合,未做康复治疗,后逐渐出现瘢痕增生、挛缩畸形等问题,先后进行整形手术治疗,但术后依旧未做康复治疗,2020年患者又因瘢痕致双手手指伸直及张开首先、下唇外翻畸形要求进一步入住我院我科。

 

思考:早期康复治疗能有效避免二次手术的可能,且能提高患者的生活质量。

 

3.2 非手术治疗探索

  • 重视规范非手术治疗方案,向瘢痕治疗体系化转变。

  • 规范科学创面处理:使用功能性敷料减少瘢痕发生;

  • 硅酮规范足量治疗:掌握正确的使用方法和时机;

  • 早期介入功能康复:烧伤治疗时介入功能康复、心理康复治疗;

  • 烧伤创面愈合后功能康复治疗:建立瘢痕预整形治疗中心,配备康复治疗师;

  • 重视光电治疗在瘢痕治疗中的作用:配备窄谱强脉冲光点阵CO2激光、离子束等;

  • 其它非手术瘢痕治疗方法完善:核素治疗、注射治疗、纹饰技术等。

 

3.3 手术方法的改良

  • 负压外固定在瘢痕手术中应用

  • 人工真皮在大面积增生性瘢痕及挛缩性瘢痕手术治疗中应用

  • 优质抗菌敷料在特殊部位瘢痕手术中应用

  • 皮肤软组织扩张器配合核素治疗瘢痕疙瘩

  • 缝合技术改进减张缝合方式配合核素治疗

  • 多种手术方法配合设计

 

04

探索适合中国人的瘢痕治疗方向

4.1 瘢痕康复评定

  • 瘢痕评定

  • 关节活动度评定

  • 肌力与耐力评定

  • 平衡与步行能力评定

 

4.2 建立瘢痕康复档案

  • 瘢痕康复评定记录

  • 瘢痕康复计划

  • 瘢痕康复记录与随访档案

  • 心理康复与职业社会康复档案

 

4.3 瘢痕常见症状康复治疗

  • 早期介入康复治疗

  • 瘢痕水肿与残余创面

  • 瘢痕疼痛与瘙痒

  • 瘢痕畸形与挛缩

  • 瘢痕色素异常

 4.4 系统个性化康复计划

 

课程二、重睑术常见细节问题及处理

01

重睑术适应症

 对于肿泡眼、大小眼、呆滞眼、眯缝眼等,均可以通过双眼皮手术得到较明显的改善。而眼皮薄、眼睛大、提肌有力、眼睑皮肤顺应性又好的眼睛,做出来的效果则会更美观。

 

02

双眼皮手术

双眼皮手术主要有埋线法和切开法。

埋线法适用于年轻的患者、眼皮松弛不严重者、眼皮薄、易成形(无阻力)、加宽过窄的双眼皮,除此之外,也可使用小切口或小切口埋线,当上睑臃肿需要去脂时,更适合采用小切口或小切口埋线,而全切双眼皮适用范围则更为广泛。

 

不同手术方法的优缺点

  1. 埋线/小切口埋线/小切口

    优点:手术简单、创伤小、效果自然           

    缺点:无法去皮、容易变窄、容易变浅甚至松脱

  2. 全切重睑

    优点:可去皮、肌肉,皮肤松垂、上睑臃肿矫正效果好

    缺点:操作复杂、瘢痕较重、恢复慢

 

03

手术操作

3.1 软组织去除

  • 上界:不超过皮肤切口上缘,超过容易形成重睑线上方粘连(三眼皮)

  • 下界:切除下唇皮肤上缘自然疝出的轮匝肌;

  • 深度:不超过提上睑肌表面。

 

3.2 宽度选择

需根据患者的诉求和美学原理来设计。

  • 适当做宽:眼睛大、眼皮薄;眉眼间距窄的;喜化浓妆的;

  • 适当做窄:眼睛小、眼皮厚;男性患者;上睑凹陷;眼球凸出。

 

3.3 缝合注意事项

  • 垂直切口线对位缝合(异常褶皱线)

  • 均匀对合避免猫耳畸形

  • 如皮肤弹性不佳,适当减小针距

  • 内侧固定位置适当加高

  •  中间出针调整缝合点

  • 打结注意皮缘对合,避免内翻

  • 先固定3针确定切口弧线再加针、

  • 太靠近内外侧端不固定,自然延伸

 

3.4 重睑术中影响对称性的因素

  • 术前设计(测量误差、皮肤舒展程度、左右手因素、定点误差)

  • 麻醉误差(提肌麻痹)

  • 组织去除(去皮、去脂、脂肪瓣转移、泪腺悬吊)

  • 肿胀误差(腱膜下血肿)

  • 固定位置(固定高低、层次、松紧)

 

04

总结

  • 简单做,能省则省

  • 没有最好的,只有最合适的

  • 持久的效果不能靠缝线—无张力原则

 

Q&A

Q1 前胸部瘢痕增生,厚0.5cm,5cm×6cm,可以激光治疗吗?

黄主任:胸部瘢痕的处理非常难办,切除的话要考虑非常多的因素,我们现在探讨的是采用DPL和二氧化碳点阵激光的序贯治疗,外敷5-FU和曲安奈德治疗,能达到比较好的效果,相比注射来说可以减少形成溃疡、影响生理期程度会比较轻,瘙痒和疼痛的症状改善也比较好。

 

Q2 重睑术后,患者眼皮肌无力,导致拆线后半个月,患者又恢复成单眼皮状态,这种情况有办法提前预防处理吗,还是只能等术后发现,再次行重建手术呢?

刘主任:有一个问题没有明确,不知道是手术导致的肌无力还是术前本身就有肌无力的情况,所以在接诊之前,如果发现两侧睁眼不太一样的情况,要搞清楚究竟什么原因,排除下存在真性的上睑下垂,如果是真性的上眼皮下垂,手术当中肯定要先做提肌,提上去之后在睑裂大小基本对称的情况下再去做双眼皮,当中要加一个提肌的项目。如果手术当中操作不当、术后出现的大小眼,一般我们是等患者恢复半年,等瘢痕软化了之后,再后期进行调整。

 

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