由于饮食、天气、环境等众多因素的影响，皮肤类疾病也逐年上升，而当采用不正确的治疗方法时，则可能增加皮肤瘢痕问题而进一步影响美观，对于皮肤不同问题该如何进行治疗，又该如何防范瘢痕的产生呢？

本期瘢痕医学网特邀南京江宁皮防所医疗美容张洪波主任、海南省人民医院整形外科范鹏飞医生、同济医院小儿外科张洪毅医生讲述《浅谈黄褐斑与皮肤基底细胞癌及瘢痕疙瘩处理》。

病史：10年前两颧有黄褐色斑片，后多次外院治疗，反复并加重。现面部两颧为主色斑严重，已影响个人心理及正常社交。

诊断：黄褐斑、脂溢性角化、炎症后色沉

治疗方案：采用了常规的氨甲环酸片、维生素C、维生素E口服，在阻断黑色素形成的通路及还原深色氧化型色素的过程中发挥重要作用，抑制黑素最终形成。此外加用中成药逍遥丸，为疏肝理气健脾的经方。两者和用，以期取得更佳疗效。  导入1%氨甲环酸溶液，直接作用于皮肤色素代谢过程；导入修复因子，促进皮肤屏障重建修复；果酸促进表皮色素代谢。黄光促进炎症修复，皮肤屏障恢复。外用某品牌护肤品，皆为修护、抗炎、抗氧化、淡化色素成分，共同修复淡斑之作用。治疗采用多靶点、综合且相对保守简易的治疗方案。

治疗结果

黄褐斑的病因复杂，常见的有遗传易感性、紫外线、性激素水平变化、系统疾病、睡眠及情绪、皮肤炎症刺激、皮肤屏障功能紊乱等。中医认为本病多与淤有关，或因脾肾不足，或因肝气郁结。

黄褐斑色素治疗是核心，可通过干扰黑素形成、干扰黑素转运、加速黑素代谢、黑素形成、转运及沉积各个通路均为治疗靶点，治疗以药物为主，如氨甲环酸、维生素c\e，A酸类、果酸类、甘草黄酮、中药提取物、烟酰胺等。黄褐斑的光电治疗张主任倾向于黄光、红光等LED冷光。对于opt\ipl\大光斑调q\非剥脱点阵更倾向于保守低频率治疗，或者不采用。

• 个人洗护过度，精简洗护及习惯

• 治疗不当及过度   生活美容机构大剂量的不当产品外用及治疗，医疗机构的光电治疗过度等。不恰当的剥脱、光电致使黄褐斑加重往往难以治疗。

• 患者依从性教育，正确生活习惯的建立

• 疗效：保守治疗，疗效确切

• 复发：口服氨甲环酸效果确切，停药后复发有一定比率复发，该类复发缓慢，程度较轻。可继续口服氨甲环酸，效果仍然确切。也可以配合外用及导入降低复发率。我们常规以纳米晶片导入作为维持治疗。

• 因素：紫外线暴露是最重要的环境危险因素，浅色皮肤、多次晒伤、年龄较大人群易发生BCC。

• 机制：抑癌基因和原癌基因的突变驱动了 BCC的发生。Hedgehog（HH ）蛋白家族是参与器官发生和组织修复的高度保守的发育通路，包括PTCH1受体、SMO信号转导因子、GLI转录因子等，大多数BCC中存在Hedgehog（HH）蛋白家族的过度活化。抑癌基因TP53是参与BCC形成的第二重要基因， 其编码P53蛋白通过激活DNA修复、调节细胞周期、诱导细胞凋亡参与维持基因组稳定。

从风险评估角度，临床主要分为5型：结节型、 浅表型、硬斑病样型/浸润型、色素型和纤维上皮瘤型。

3.1 治疗前评估

评估病变风险等级是BCC治疗方式选择最重要的一步，应避免过度治疗或治疗不充分产生的严重后果。根据皮损部位及病变大小、边界、原发或复发、有无免疫抑制、是否为先前放疗部位、病理类型、有无神经周围浸润等因素将BCC分为高危型和低危型。

3.2 治疗

• 临床怀疑BCC的患者均建议活检，不建议在活检报告前给予有创性治疗。

• 治疗应综合考虑肿瘤风险、患者耐受性、治疗成本以及患者具体情况。

• 治疗方法主要包括手术切除、Mohs显微描记手术、 电干燥和刮除术、外用药物、光动力疗法、冷冻疗法和放疗等。多种手术治疗联合非手术手段可提高肿瘤组织清除率，降低治疗不良反应以及获得良好的美容效果。

3.3 治疗流程

• 对于低危型BCC，一线治疗选择标准手术切除（切缘为4 mm），如切缘阳性或考虑外观及功能保存目的可选择Mohs显微描记手术。对于不适合或不愿意手术的患者，或位于面部非H区的病灶，可选二线治疗，包括局部外用药物（咪喹莫特或氟尿嘧啶）、光动力疗法、冷冻或电干燥和刮除术。三线治疗包括皮损内注射和激光治疗。

• 对于高危型BCC， 一线治疗建议选择Mohs显微描记手术，不推荐非手术治疗。对于Mohs显微描记手术未能完全切除的病灶，也可以进行术后放疗。光动力疗法和外用咪喹莫特仅作为二线治疗。晚期BCC的治疗可考虑应用靶向治疗。

瘢痕疙瘩属于良性皮肤纤维化疾病，在实施临床治疗前，需要与增生性瘢痕等疾病进行鉴别诊断，包括临床表现与病理检查，以防误诊。

隆突性皮肤纤维肉瘤类为一种生长缓慢、起源于皮肤并可扩展至皮下组织的局限性低度恶性的纤维肉瘤，外形与瘢痕疙瘩有一定的相似度，但在手术切除范围等方面有着显著的不同，需要给予准确的鉴别诊断。

其他需要鉴别诊断的疾病还包括错构瘤、平滑肌肉瘤、梭形细胞肿瘤、皮肤癌、炎性肉芽肿和人工性皮炎等。

总体治疗原则

瘢痕疙瘩的治疗需要根据患者年龄，瘢痕疙瘩的性质、大小、解剖部位和分布情况，以及是否存在感染灶和影响功能等各方面因素进行综合考虑，建立符合患者病情的治疗方案。

瘢痕疙瘩的类型、大小等是决定治疗方案的重要考量因素。

炎症类型瘢痕疙瘩：采用抗炎药物注射疗法(如糖皮质激素)通常具有较好的疗效；抗血管激光和硅胶制剂的辅助治疗也相对有效。

• 小型瘢痕疙瘩仍然采用非手术治疗。

• 对于中、大型或超大型瘢痕疙瘩，条件许可时，原则上仍然建议采用手术治疗。若中、大型“炎症型”瘢痕疙瘩无明显的瘢痕增生，而以充血明显和平软组织为主要特点时，也可考虑非手术治疗，包括药物注射、去红激光、硅胶制剂和外用药等治疗，无效时可再考虑手术治疗。

肿瘤类型瘢痕疙瘩：首选以手术治疗为主的治疗策略。

• 小型瘢痕疙瘩建议采用保守治疗，但耳部小型瘢痕疙瘩和含有感染灶的小型瘢痕疙瘩仍然建议采用手术切除为主的治疗方法

• 中、大型瘢痕疙瘩在采取了预防瘢痕疙瘩术后复发措施的条件下，应尽早采用以手术治疗为主的综合治疗方案。

• 对于超大型瘢痕疙瘩，在患者全身情况允许和采取了预防术后复发措施的条件下，应该采用以手术切除辅以皮片和皮瓣修复的综合治疗方案。

• 全身广泛性／弥散性的瘢痕疙瘩建议以非手术治疗为主，但若局部出现感染灶，可考虑局部感染灶手术切除，其余部位的瘢痕疙瘩仍以非手术治疗为主。

放化疗结合

瘢痕疙瘩切除术后，应该实施放射线照射作为一线的预防措施。如果在放射治疗后仍然出现术区痛痒、局部充血等症状，可采用单纯5-FU局部注射；若出现局部充血和组织增生时，可采用5-FU+糖皮质激素联合注射治疗复发的瘢痕疙瘩，直至完全控制复发。

Q1  请问黄褐斑的激光治疗打的深可能会留疤痕吗？

张主任：首先需要明确是什么激光，讲的不是很清楚；其次黄褐斑的激光治疗不适合很激进的治疗，还是偏向于冷光LED治疗。

Q2 请问耳廓疤痕疙瘩术后加压采用什么方式？有什么特别的装置吗？

张医生：耳廓的加压我们没有采用特殊装置，我没有遇到非常严重的，主要还是切除以后用一些硅酮凝胶治疗，压迫治疗没有采用。

Q3 下颌缘皮肤基底癌伤口处伴有微小的骨外露创面应该要注意什么？范医生：

治疗方案需要看外露面积多大，如果创面能直接缝合是最好，如果缝合不了，可能需要皮瓣进行治疗，骨外露一般植皮都难以成活，最好采用皮瓣进行治疗。

主办单位：中关村精准医学基金会

支持单位：美纳里尼（中国）有限公司