无论是产科、普外科，还是烧伤科，都会面临患者的瘢痕问题，瘢痕的管理是一个多学科化、系统的管理过程，也需要各科室有前沿的管理理念、经验才能让临床瘢痕患者获益更大。

本期瘢痕医学网特邀哈工大附属黑龙江省医院皮肤病医院柳曦光主任、湖南省人民医院小儿外科阎大益主任、山西省妇幼保健院产科重症贺素娟主任讲述《浅谈多学科病例治疗方案及瘢痕管理》。

精彩瞬间

1.1 病程

急性海绵水肿性皮炎

• 角质层：角质层正常，或者轻微角化过度，可出现角化不全

• 棘层：细胞间水肿，细胞间桥或桥粒被拉伸,皮损严重时，桥粒连接断裂，可出现细胞间裂隙，形成海绵水肿性水疱。

• 浸润细胞：在裂隙和水疱内可见淋巴细胞，偶见体积较大的朗格汉斯细胞，在浅层毛细血管-静脉丛血管周围有疏松的炎症细胞浸润。

亚急性海绵水肿性皮炎

• 表皮增生，表皮突延长，呈银屑病样模式。与银屑病不同的是真皮乳头上方角质形成细胞层不会变薄，颗粒层不会变薄或者消失。

• 很少形成水疱

• 浸润细胞：与急性期相似的血管周围炎症细胞浸润

慢性海绵水肿性皮炎

• 角质层：角化过度，角化不全

• 棘层：海绵水肿

• 银屑病样增生非常明显：

• 浸润细胞：淋巴细胞，组织细胞，浆细胞

• 独特模式：在延长的表皮突之间可见胶原纤维增生，并与表皮呈垂直排列。

1.2 浸润细胞及表现形式

• 淋巴细胞浸润为主--表皮内明显细胞间水肿 ，真皮血管周围淋巴细胞明显增多，货币状皮炎为典型疾病

• 嗜酸性粒细胞浸润为主--货币状皮炎为典型疾病

• 中性粒细胞浸润为主--脂溢性皮炎

2.1 癣

患者情况

 诊断

• 镜检：真菌镜检发现大量菌丝。真菌培养3周见丝状菌落形成 , 挑取少许菌落, 镜检见纺锤形大分生孢子, 符合犬小孢子菌 。

• 病理检查：海绵水肿性浅表皮肤癣菌感染，可见角层下水疱。PAS染色可见大量真菌菌丝。

• 皮炎湿疹与皮肤癣的病理表现均有海绵水肿，可借助真菌染色进行鉴别诊断。

2.2 苔藓样糠疹

 患者情况

诊断

病理检查：组织病理：表现为空泡型界面皮炎，空泡内有淋巴细胞浸润，真皮浅层可见红细胞漏出，病理诊断为：慢性苔藓样糠疹。

2.3 蕈样肉芽肿   

 患者情况

诊断

病理检查：淋巴细胞沿真-表皮交界处列队排列，类似空泡性界面皮炎，每个空泡处均可见到侵入的淋巴细胞。淋巴细胞核大深染，核不规则，可见核周空晕，Pautrier微脓肿：表皮内聚集的异形淋巴细胞，真皮浅层淋巴细胞带状浸润。病理诊断：MF 斑片期

其它易混淆的皮炎湿疹有：Paget’s病 、肿胀性LE、肠病性肢端皮炎、家族性良性慢性天疱疮、疥疮、移植物抗宿主病、朗格汉斯组织细胞增多症、银屑病等

小儿疝气是由于先天体格发育不完全导致腹壁薄弱，腹腔内脏器通过腹壁薄弱点突向体表，有脐疝、腹股沟疝、白线疝、股疝；

小儿最常见的为腹股沟斜疝，腹股沟区先天性缺损（鞘状突未闭）腹腔脏器通过未闭合的鞘状突向体表突出所形成的可复性包块。

睾丸发育下降至阴囊的过程中会形成一个通道，大多数小孩在出生时这个通道就自行闭合，而小部分婴儿出生时仍然没有闭合（鞘状突未闭）。随着年龄增长，活动量的增加，腹腔内脏器进入其中形成腹股沟疝。

1.早产：早产婴儿中疝气的发生率高达16-25%。

2.年龄：出生后一岁以内是发病高峰，尤其6个月以内。出生时80%都潜在的鞘状突未闭合，6个月时显著减少。

3.性别：男性比女性更容易发生疝气。

4.左右侧：右侧多见，男性患儿中可能与右侧睾丸比左侧下降更迟有关。

5.家族史：约11.5%的患者有家族史，双胞胎发病率也有所增加。

6.其他因素：睾丸下降不全，腹腔内压力增加，慢性呼吸性疾病。

• 嵌顿疝的治疗原则，首选手法复位。

  复位后注意事项：

       复位后应密切观察，如有血便、腹胀、腹肌紧张、发热或气腹，提示坏死肠管被复位，应立即剖腹探查。复位成功无特殊情况的，如果情况允许等待24-48小时以上水肿逐渐消退后再行手术治疗。

• 一般不建议使用疝气带。

      1.首先戴“疝气带”并不能治愈小儿疝气

      2.戴“疝气带”后，患儿不仅仅是局部不适，而且经常摩擦，小儿皮肤比较嫩，局部皮肤可能发红溃烂

      3.长期使用疝气带还可增加嵌顿疝的发生率，导致疝囊与疝内容物发生粘连的可能性增加，局部肌肉萎缩，增加手术难度和复发几率

      4.但是对于有些患儿哭闹明显、疝环口比较大等情况可以在术后酌情考虑短时间内佩戴，降低复发的可能性。

小儿腹股沟斜疝是由于先天性鞘状突未闭导致，一般无自愈可能，手术是唯一能治愈的方法。择期手术一般在患儿1岁后进行，手术方式有开放手术和腹腔镜手术。

手术治疗及术后注意事项

• 腹腔镜手术：腹腔镜疝囊高位结扎技术已逐渐成熟并在我国儿外科临床广泛应用。对于对侧疝的探查及双侧疝手术有一定的优势。

• 开放手术：腹横纹小切口手术、传统疝囊高位结扎术、Bassini修补术。

• 术后注意事项：避免剧烈咳嗽、剧烈活动、保持大便通畅。瘢痕体质患儿可预防性使用祛疤药物。

瘢痕是各种组织创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学改变的统称。适度的瘢痕形成是机体修复创面正常的表现，是人体自卫体系的一个重要组成部分。但过度的瘢痕增生是一种病态的表现。

• 炎症阶段：血管收缩，凝血，炎性细胞浸润，分泌各种细胞因子。

• 增生阶段：成纤维细胞增生，分泌胶原纤维；肉芽组织形成，伤口愈合。

• 再塑形阶段：新生组织恢复灵活性，不断改变大小和体积，瘢痕再塑

无任何干预措施时大量胶原纤维沉积导致异常瘢痕，早期干预可减少增生瘢痕形成风险。对于瘢痕形成后治疗尚无理想方法。

• 预防应从创伤发生时开始。

• 良好的手术操作和术后护理：无菌原则、无创（微创）技术、无张力、无异物、无感染。

• 手术操作，如无创操作

  避免如下操作：

  切开真皮随意或由于刀钝多次反复，用不锋利的剪刀反复碾锉、挤压真皮组织。

  电刀反复电凝、烧灼真皮；或由于采用福尔马林等消毒剂熏蒸电刀等反复使用的手术器械，不经擦洗将消毒剂带入伤口。

  术中为止血或牵拉使用血管钳反复钳夹真皮组织。

   

• 最大程度减小伤口的张力

  剖宫产纵切口比横切口更易形成瘢痕，张力和瘢痕形成关系非常密切。

• 术后伤口护理

  换药：

  选择合适的消毒剂，减少对切口的刺激。

  伤口的保护：

   多抹棒、生物活性玻璃、透明质酸钠等，伤口表面形成薄膜，减少细菌滋生。充分精确的皮下缝合技术是前提。

  采用抗菌乳膏从而减少细菌性炎症反应给局部伤口上皮化提供一个保湿的环境。

  拉力胶进一步减少切口张力，抗疤痕药物的使用坚持半年。

• 使用预防药物：硅酮类制剂、洋葱提取物、生物活性玻璃、透明质酸钠、三型胶原蛋白、中药制剂等

• 避免刺激性食物：如酒、辣椒、羊肉、生蒜、生姜、芥末、咖啡等。

剖宫产患者经减张缝合，术后使用祛瘢痕药物，腹部瘢痕并不明显。

• 精细、微创、无菌的手术操作。

• 科学的缝合方法，减少切口张力。

• 先进的术后伤口护理技术。

Q1 剖宫术后是否进行6个月的减张治疗更有利于预防高张力部位的瘢痕增生？

贺主任：剖宫产的伤口是下腹部的一个横切口，它其实不属于高张力切口，虽然用很多的祛疤的产品，比方说是硅酮类的，但减张的还是用的不多的，对于以前有过瘢痕和瘢痕体质的人，我们会考虑给他用一段时间拉力胶。

Q2 孩子之前去医院检查，医生手摸起来有硬块，彩超照不出有疝气，站起来能看到，有些医生建议5岁之前佩戴疝气带有自愈可能，有些医生建议手术，该如何治疗？

阎主任：在我讲的PPT当中已经明确不建议使用疝气带了，疝气带最大的弊端是不可能治愈疾病的，最终是一定要手术的，6岁以内，可以用微创进行修补，超过6岁，需要看具体情况，除了进行传统的修补或疝囊的高位结扎，还需要对局部的肌肉、肌腱进行修补。疝气带使用以后会造成局部组织的压迫，手术的时候出血会很多，难度会增加，会造成很多不必要的麻烦。

Q3  头部、腿部、胸部的湿疹是否可以用地奈德，需要区分干湿性吗？

柳主任：可以使用地奈德，不用区分干湿性，但在治疗过程中我们需要鉴别是否是特应性皮炎，如果这个病患者伴有哮喘、过敏性皮炎，一定要早期干预。如果是盘状湿疹它渗出里面有黄色的浆液的话，那么可能跟金葡菌的超抗原有一定相关性，除了在使用激素外，也可以适当应用一些抗生素，比如莫匹罗星，可能会起到事半功倍的效果。