面颈部一旦面临手术则可能会出现瘢痕，而良好的手术技巧能最大程度地减小瘢痕问题，外科医生有责任既要保证患者安全，同时满足患者美观需求。

本期瘢痕医学网特邀上海交通大学医学院附属仁济医院乳腺外科陈锦鹏主任、暨南大学附属第一医院甲状腺外科李进义主任、广州市番禺中心医院医院乳腺甲状腺外科黎颂铭主任讲述《谈甲状腺手术术式与瘢痕防治技巧》。

精彩瞬间

1.1 无创操作  

切开真皮随意或由于刀钝多次反复，用不锋利的剪刀反复碾锉，挤压真皮组织；

电刀反复电凝，灼烧真皮；或由于采用福尔马林等消毒剂熏蒸电刀等反复使用的手术器械，不经擦洗将消毒剂带入伤口；

手术为止血或牵拉使用血管钳反复钳夹真皮组织。

1.2 手术切口的方向: 与张力方向平行

1.3 缝线的选择

• 缝线材质：丝线通常带来较严重瘢痕，可吸收缝线的张力支撑时间；

• 根据组织愈合周期选择不同张力周期的可吸收缝线，减少伤口异体残留；

• 皮肤层的不可吸收缝线需尽快拆除；

1.4 缝线数量的使用

• 足够的缝线数量以达到伤口减张

• 长度适度减少组织穿越拉伤

• 适度的打结长度节约手术时间

2.1 饮食预防

受伤或者是手术以后需要高蛋白饮食，但伤口（切口）愈合之后至少半年内应进食清淡食物，如各种青菜水果等，除猪肉（含热量略低）可以少量进食以外，尽量避免进食其它肉类，包括各种海鲜。

2.2 瘢痕的护理

• 瘢痕喜热怕冷，禁忌热敷；

• 瘢痕的表面应该经常涂抹护手霜、润肤霜一类的化妆品，防止瘢痕皲裂。

3.1 非手术治疗（包括药物治疗，物理治疗手段）

药物治疗

用于防治增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的药物非常多，目前临床比较常用或研究有一定苗头的主要有：皮质激素类药物、多肽生长因子、抗自由基制剂、钙离子通道阻滞剂、维甲酸类、酶类、抗组织胺类以及中药制剂等。

硅凝胶膜

作用机制：减少水分通透性，减少对毛细血管的需要，抑制毛细血管增生，减少胶原沉积

使用时要求严密与病损面贴附，每天贴附时间越长越好，连续治疗至少２个月以上才可产生疗效。

放射治疗

用浅层Ｘ射线照射早期增生性瘢痕或瘢痕疙瘩可产生一定的疗效。

激光治疗

新型激光利用瞬间的高能量作用，使组织产生气化或者使色素细胞发生爆破，既消除病变又不造成周围组织的烧伤，还能使胶原纤维变得平顺紧密。

2、手术治疗（注意手术时机选择）

优点

• 美容效果好：颈部不切开皮肤，颈部无手术疤痕；

• 手术操作精细：腔镜的图像放大，超声刀的良好切割止血效果，使手术更精细，减少手术并发症；

• 心理微创作用：病人的心理微创效果明确存在。

缺点

腔镜甲状腺手术与开放手术比较

• 空间受限：皮下间隙小，大块组织遮挡视线

• 视角受限：从下向上、从前向后（胸乳入路为例）；主刀和助手同一视角

• 操作受限：器械少、操作角度幅度小，医生镜下操作难度大于开放手术。

1. 胸乳入路（包括纯乳晕入路）

   适用范围广

2. 腋窝入路（包括充气、免充气）

   适用单侧病变

3. 口腔入路（包括口底、口腔前庭）

   适用范围广

3.1 适应症

• 结节性甲状腺肿（最大径<5cm）

• 甲状腺腺瘤（最大径<5cm）

• 原发性甲亢（I、II度大）

• 部分甲癌（直径<2cm）

• 探索性手术

1. 巨大甲状腺肿瘤

2. 胸骨后甲状腺肿

3. 巨大甲亢

4. 术后复发甲状腺疾病

3.2 手术基本过程

• 制造皮下空间（与传统手术不同）

• 暴露腺体及肿物

• 切除腺体及肿物、清扫淋巴结

• 取出标本

• 放置引流管

• 缝合切口

• 胸乳入路腔甲手术适用范围广，多种甲状腺疾病、颈部疾病均可采用。

• 胸乳入路腔甲手术疗效、美容效果俱佳，与开放手术一样已成为经典，永不过时。

• 胸乳入路腔甲手术已经被病人和医务人员接受，值得外科医生学习和应用。

男性乳房发育症（Gynecomastia）又称男性乳房肥大或者男性女性型乳房，是指男性乳腺组织过度异常增生与发育，近年来随着人民生活水平的提高，生活模式的转变，该病的发病率和就诊率明显升高，发病率在20-30%左右，常见于青少年及老年人群。

1.1 饮食因素

现代生活水平的提高，饮食结构也发生了变化，比如一些蔬菜水果，肉类含有催熟剂等类似激素的一些成分，还有一些油炸食品都有可能潜在的存在一些激素性物质，进入体内就有可能导致体内激素水平的变化，雌雄激素比例失衡，从而导致疾病的发生，另外长期大量饮酒以及吸食毒品也会导致体雄性激素的降低。

1.2 器质性病变

如男性睾丸病变，脑垂体病变，肾上腺疾病，甲状腺疾病等内分泌器官疾病导致体内雄性激素水平降低，雌性激素相对升高，另外还有肝脏疾病，如慢性肝炎，由于肝功能减退，从而对体内雌激素的灭活作用降低，雌激素水平相对升高。

1.3 药物性因素  

比如降压药物螺内酯、抗溃疡药物西咪替丁，抗真菌药物酮康唑等会通过影响雄激素生成而导致乳房发育，其他还有一些抗精神病的一些药物也会直接导致男乳组织增生。

临床表现为男性乳房增大，可是单侧或双侧，有时可伴有乳头和乳晕增大，甚至外形如女性胸部，给部分患者带来严重的心理影响和负担，造成其自卑、自闭、不愿意参加集体活动，厌恶过夏季，甚至会出现含胸驼背形体改变等不良后果，并且男子乳腺发育症发生癌变的比率高于正常男子，发病率约为0.4%。

药物治疗

发病初期针对病因进行治疗，通过雄激素或者雌激素拮抗剂进行内分泌的调节，从而控制疾病的进展。

手术治疗

男性乳房发育患者一旦腺体组织形成，药物治疗难以完全退化，往往需要手术整复。

全腔镜下男性乳房发育组织皮下切除术

适应症

• 对胸部乳房外形不满意、要求接受胸部整形手术的男性乳腺发育伴肥大患者；

• 未满18岁患者需要其监护人同意；

• 身体健康，能接受侧胸壁皮肤切口疤痕者。

男性乳房发育症已经成为一种常见疾病，影响着患者的身心健康，尤其对于青少年患者。对于二度肥大以上的男性乳房发育症，药物治疗效果较差，往往需要手术治疗。随着腔镜微创手术在外科领域广泛开展，乳腔镜技术也应运而生，并且“腔镜下男性乳房发育组织皮下切除”已经成为各大医院治疗该疾病的标准手术。

单侧乳房肥大经腔镜手术切除腺体后，术后外观良好。

Q1  如何判断个人的胸部异常增大？

黎主任：对于男性来说，我们看见外形明显有突出，就要怀疑是否是异常发育，当然最理想的情况下，彩超判断最为准确，因为有些部分的患者，是因为肥胖所引起的，乳房底下是脂肪，并不是腺体，而这种不能叫乳房异常发育。

Q2 请问一般三毫米的切口微创手术留疤的可能性大吗？

李主任：首先要看是不是瘢痕体质，5mm以内的切口不太容易形成瘢痕；第二，切口处理的好与坏，在经过精细缝合后，后期好好的护理，没有感染，一般还是不太容易留疤的。