​随着大众对美的要求不断提高，越来越多的人不仅仅是局限在原有面貌的基础上变美，甚至在因为某些疾病进行手术治疗后而导致组织缺损、瘢痕问题也会追求“无疤无痕”的状态，而随着整形外科技术的不断发展，这些问题都将逐渐得到解决。

本期课程瘢痕医学网特邀空军军医大学唐都医院整形烧伤科李靖主任、武汉大学中南医院整形美容科郭亮主任、山东大学齐鲁医院整形美容烧伤科马玲主任讲述《整形外科临床工作中的一些思考和解读》。

精彩瞬间

• 肿瘤整形外科是一个融合了肿瘤外科和整形外科的理论、技术和方法，有计划的肿瘤根治性切除，以及针对肿瘤切除后造成的组织和器官缺损或畸形，进行修复重建和美学再造的交叉学科。

• 肿瘤整形外科为肿瘤根治性切除后的修复重建提供技术保障，解除外科医生“不敢切”的后顾之忧；在肿瘤切除术后能重建良好的外观和功能，解除了患者“不敢做”手术的后顾之忧。

（1）全面细致地术前评估

根据肿瘤的组织学分型、分级、全身情况等回顾病史，做好术前检查，严格掌握手术适应症再制定精准的手术方案，做好风险防控预案，同时要充分的做好术前沟通。

（2）彻底、精准地切除病灶

最大限度地切除病灶，保证肿瘤得到根治，同时最大限度地保留正常组织和器官，当无法满足两个条件时，应首先保证根治为主。

（3）安全、妥善地修复重建和美学再造

首选安全、简便有效的方法，尽量一期完成手术，满足后续放、化疗的需要，同时要兼顾供区的形态和功能。

（4）综合、个性化术后治疗

手术并不是肿瘤治疗的终点，要根据肿瘤的病理分型、临床分级及患者个体差异制定综合治疗方案，充分发挥放疗、化疗、中医中药、生物治疗等优势。

头颈部肿瘤的整形外科治疗

容貌和功能单位最集中，修复时要兼顾形态和功能的重建，技术难度大、手术风险高，常造成三维立体的缺损，除软组织以外，还常需要骨性结构的重建，五官和亚单位的再造具有挑战性。

胸壁肿瘤的整形外科治疗

在一些复杂病例中，常需广泛切除包括皮肤、肌肉、胸/肋骨、胸膜甚至肺叶和心包在内的复合组织，造成三维立体的缺损，修复时除皮肤软组织以外，还常需要脏器包膜及骨性胸廓的重建——以往曾被认为“不可切除”。

• 体表恶性肿瘤的外科治疗规范尚待完善，缺乏大规模、多中心临床研究证据，肿瘤整形外科学的共识和指南也相对缺乏，对于不同组织类型肿瘤的形成转归和愈合了解的不够，如皮肤软组织恶性肿瘤的分级、分期如何去划分，不同肿瘤放化疗生物治疗敏感性如何评估。

• 外科治疗有一定的局限性，如何平衡好手术所带来创伤与获益，对于不能根治的肿瘤是否也要去采取外科手术的治疗手段。

• 于肿瘤整形外科医生而言，需要掌握丰富的知识与技能，同时还需要有奉献和创新精神。

   

• 上睑下垂或肌无力的求美者通常有畏光、爱皱眉，重睑术后恢复过程中扭曲变形；

• 上睑下垂或肌无力的求美者，长时间的额肌借力，额纹较深以及单侧挑眉，不对称，上面部形态美中不足；

• 手术并不万能，眼周皱纹让高端变成A货；

• 皱眉、挑眉等不良习惯，让眉整形黯然失色；

• 下睑细纹是手术的盲区，单纯/手术注射缺点多，联合治疗是趋势。

肉毒素能解决眼眉整形的对称性，保持均匀、对称的重睑状态，稳定躁动的眉毛，减少皱纹，打造高级上面部，减少内眦赘皮矫正术后的印迹。

同时，肉毒毒素治疗还能降低伤口愈合的张力，从而在预防及治疗增生性瘢痕、瘢痕疙瘩上起到一定效果。

通过2个回顾性研究，无论是对于上睑下垂，还是肌无力的患者，采用提肌折叠梳联合肉毒毒素注射均比单纯手术矫正效果要好，能起到有效的辅助作用，且并没有带来负面影响。

• 提眉术后，保持形态，减少瘢痕，注射要点：皱眉纹注射点、提眉切口缘；术前也要注意评估额纹和眉毛，注意眉形的个性化注射。

• 重睑术后注射要点：抬头纹+皱眉纹常规注射，内眦注射1U。

• 眼袋整形术后注射要点：鱼尾纹注射，下眼睑微滴注射。

• 内外眦局部注射，减少瘢痕，注射要点：外眦及下眦注射，按常规鱼尾纹注射方式，下眼睑微滴注射，内眦注射，1U。

   

瘢痕是创伤所导致的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学的改变，成纤维细胞过度激活，以致胶原纤维过度增生的结果，又称为结缔组织增生症。

瘢痕的组织学分类分为浅表性瘢痕、增生性瘢痕、萎缩性瘢痕、瘢痕疙瘩，其中需要准确鉴别增生性瘢痕与瘢痕疙瘩。

增生性瘢痕与瘢痕疙瘩统称为病理性瘢痕，它们的相同点为：基本病例形式均已胶原纤维在真皮大量沉积为组织特征。不同点为：过去认为增生性瘢痕的增生性病变局限于病损，瘢痕疙瘩的增生病变超出病损区；现在认为两者除了“量”的区别，还有“质”的区别，瘢痕疙瘩可以归入皮肤良性肿瘤的范畴。

瘢痕分类

国际瘢痕防治指南在瘢痕的分类上更加细分，有利于标准化治疗，包括有成熟瘢痕、未成熟瘢痕、手术或创伤后线性增生性瘢痕、烧伤导致的广泛增生性瘢痕、小瘢痕疙瘩、大瘢痕疙瘩。

瘢痕评分系统

瘢痕的评定采用温哥华瘢痕量表（VSS），最高15分，最低0分，分数越高说明瘢痕越重。

瘢痕的治疗

瘢痕的主要治疗方法有手术治疗、瘢痕注射、硅酮药物、加压治疗、激光治疗、减张治疗、放射治疗、冷冻治疗等，治疗的目的是为了恢复患者的功能，同时改善外观。

对于不同类型的瘢痕指南上建议的治疗措施也不一样。

在瘢痕的治疗方面，马玲主任还做了相关总结。

• 硅酮产品可作为各类瘢痕的一线方法。

• 多次的低频脉冲染料激光可以减轻增生性瘢痕的色素沉着。

• 对于瘢痕疙瘩，单独的瘢痕内激素注射可以有效的缓解亚洲患者瘢痕疙瘩的症状；

• 手术切除联合瘢痕内激素注射或其他辅助手段对瘢痕疙瘩的治疗是有效而安全的；

• 对于瘢痕疙瘩复发率较高的部位（如前胸、肩胛区和阴阜），需要更高剂量的放射治疗和自我护理。

• 瘢痕松解术可采用Z或W成形术以及S形成形术适当减少疤痕的张力，从而降低复发风险。

   

案例一、烧伤后瘢痕挛缩

案例二、颈部瘢痕疙瘩

Q1 术中联合肉毒素需要较大的用量吗？

郭主任：术中联合应用肉毒素不需要额外的去增加用量，跟平时打肉毒素一个剂量既可以了，如果说患者有条件的情况下，提前3~5天或者一周左右打是最好的，尤其是像这种眼睛比较小，有上睑下垂或者肌无力的人群往往都有非常强的畏光的反应，防止在手术台上会有强烈的闭眼睛、皱眉等动作，但大部分人没有这么好的顺应性，一般还是在术中同时做注射，那么在拆线后，也能保持一个比较好的状态。

Q2 请问胸部瘢痕疙瘩如何治疗？

马主任：我觉得这个问题主要是看患者的要求，如果只是想暂时改善前胸瘢痕的痒、疼感觉的话，可以采取药物注射的办法，如果是想彻底去除瘢痕的话，一般还是建议他手术切除加放疗。

Q3 肿瘤患者不愿一期皮瓣修复，是劝说患者植皮关闭创面还是尽量拉拢缝合？

李主任：肿瘤患者不愿意做皮瓣修复的情况下，最好是采取减张缝合的方法，这种方法比较成熟了，可以查一查章一新教授、武晓莉教授、魏在荣教授他们的这种减张缝合方法，我建议大家学习一下，这样可能最能达到患者的预期效果，植皮当然也能解决一部分问题，可以作为一个备选的方法，但是硬拉的话，缝上瘢痕后期变宽，患者也不会满意。