从备孕到怀孕的那一刻开始，孕妈妈们都期待着新生命的诞生，孕育生命是一件幸福且神圣的事情，但在孕期以及生产过程中会出现各种突发问题，如妊娠高血压、妊娠糖尿病、血栓栓塞、会阴侧切、剖宫产瘢痕，哪一种都会给孕妈妈带来身心上的恐惧，随着三胎政策的开放，瘢痕子宫妊娠更是常见，风险也不言而喻，那么对于这种种问题，我们是否能够预防某些病症的出现呢，出现后又该如何去治疗？本期瘢痕医学网特邀华中科技大学附属同济医院妇产科刘海意主任医师、重庆医科大学附属第一医院产科罗欣副主任医师讲述《产科热点论坛》。

精彩瞬间

本次课程由重庆医科大学附属第一医院产科罗欣副主任医师讲述《妊娠期血栓栓塞性疾病诊治》，华中科技大学附属同济医院妇产科刘海意主任医师讲述《妊娠期高血压疾病专家共识2020》。

（1）血栓栓塞性疾病病史

是妊娠期VTE的最大危险因素。

（2）血栓形成倾向（易栓症）

易栓症是妊娠期VTE的第二大危险因素。

（3）其它高危因素

伴随妊娠和分娩的生理改变：如血液高凝状态、静脉瘀滞、下腔静脉和盆腔静脉受压等。

（4）剖宫产术

当合并肥胖、高血压、自身免疫性疾病、心脏疾病、镰状细胞病、多胎妊娠、子痫前期等并发症时VTE的发生风险增加。

一项meta分析发现：剖宫产术本身就是VTE的独立危险风险因素，而剖宫产术后发生VTE的风险可以达到3/1000，是阴道分娩的4倍。

（5）高龄和肥胖

2015年RCOG《妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞性疾病诊治指南》中强调：高龄和肥胖是VTE发生的高危因素。

2.1 风险评估表

以下评估表是罗主任医院制定的VTE的评分表，包含有VTE的病史、与手术相关的VTE病史、已知高危因素的易栓症、抗凝血酶原的缺乏等，通过评分来评估VTE的发生风险，针对不同阶梯的评分，来选用针对性的抗凝治疗方案。

2.2 分类

VTE分为2大类，DVT（深静脉血栓）、PE（肺栓塞）。

ACOG指南强调，妊娠期选择及使用抗凝药物需同时考虑母亲和胎儿两方面，所以，抗凝药物的使用范围是相对比较狭窄的。最常用的有低分子肝素、戊糖类的磺达肝癸钠等。

低分子肝素可以降低出血的风险，且生物利用度也比较高，对肝肾功能影响不是特别大，最大的优点是不通过胎盘，在乳汁当中也不分泌，安全性比较高，但使用了低分子肝素抗凝治疗的孕产妇，要终止妊娠行剖宫产术时，建议要停药5天以后再进行硬膜外麻醉，否则进行全麻术会增加椎管内出血的风险；使用肝素一般停药24h以上就比较安全。

4.1 产前抗凝治疗

产前对于存在VTE病史的女性，应尽早开始预防血栓形成。对存在4项以上危险因素的孕妇，应考虑预防性使用低分子肝素至产后6周。

4.2 分娩过程中的抗凝治疗

分娩时机应取决于产科指征；如果是预防性低分子肝素抗凝治疗的女性建议至少终止妊娠前12h停药；治疗剂量抗凝治疗的孕妇，建议至少终止妊娠前24h停药。

4.3 行剖宫产术的孕妇预防VTE的建议

暂时停用抗凝治疗的孕妇，建议要使用充气装置加压预防深静脉血栓，同时辅助踝泵运动可以有效的促进下肢血液循环。此外建议所有孕妇行剖宫产术前都使用充气加压装置。

4.4 产后抗凝治疗

建议在阴道分娩后4-6h或剖宫产术后6-12h恢复抗凝治疗。

一项在全国14个城市的调查数据显示，88%的孕产妇希望术后能抚平、淡化瘢痕，罗主任建议，术后疤痕增生期3-6个月，需要尽早对剖宫产疤痕进行干预，而硅凝胶制剂，如倍舒痕是指南推荐瘢痕防治的一线选择，硅酮凝胶可以有效减少纤维生成，从而弱化瘢痕的形成。

刘主任全程从典型的临床病例分析引入，从而分析本次2020年的专家共识，开篇提出问题，针对这个病例，该如何诊断？

本次更新的指南与2015年并没有特别大的区别，仍然是分为4大类：妊娠期高血压、子痫前期及子痫、妊娠合并慢性高血压、慢性高血压并发子痫前期。相比于之前的指南的区别是没有明确轻重之分，而这一分类可以避免因“轻度”而轻视患者的病情。

本次指南非常强调对高危因素进行评估，然后根据高危因素来进行预防。

2020版指南分为高、中、低风险。对于高风险人群，妊娠前检查和产前检查非常重要。

孕妇发生子痫前期的风险因素分为5大类：

• 病史及家族遗传史

• 一般情况

• 内科病史或隐匿存在（潜在）的基础病理因素或疾病

• 本次妊娠的情况

• 本次妊娠的产前检查情况

那么根据以上风险因素来看，本病例存在高危因素吗

按照刚刚讲的各类风险因素，家族史、一般情况等来看，各项指标都是正常的，她唯一的高危因素就是一个初产妇，而对于初产妇并不能把每一个人都当成子痫前期或者是重度子痫前期的高危对象。

结论：不是每例子痫前期孕妇都存在所有的风险因素，多数子痫前期见于无明显风险因素的所谓“健康”孕妇。

对于高危因素的孕妇，该如何预防？

（1）补钙：口服钙补充量至少1g/d；

（2）应用阿司匹林预防子痫前期，但需注意适用对象；采用50~100mg的剂量均可，停药时机在妊娠26~28周，刘主任个人经验一般使用100mg的阿司匹林，在12周就开始预防；

需要根据病史、体格检查、实验室检查来评判，而对于妊娠期高血压患者，体格检查比较重要，测量前要休息好，测量时要注意袖带的高度与心脏是否在同一水平，同一个手臂至少测量2次都超过140/90才能诊断为高血压，对于首次发现血压升高的患者，最好能间隔4h再复测一次，一般提倡家庭检测或者是24h动态血压监测。

对于实验室的检查项目应根据病情而定，注意个体化，以便掌握病情变化。对于诊断为子痫前期的患者，需要每周1次甚至每周2次的产前检查。

当对于有特殊表现的患者，需要考虑到鉴别诊断，比如症状出现早且重时，要考虑是否存在自身免疫性疾病的可能性，如HUS综合征、TTP、PRES综合征。

回顾到本次案例当中，应该如何进一步检查以支持妊娠高血压的诊断呢？接诊医生是这样选择的。

• 尿常规

• 24h血压监测

• 心脏彩超

• 胎儿超声

妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，从而降低母儿围产期并发症发生率和死亡率，改善围产结局。

治疗的基本原则：

正确评估整体母儿情况；孕妇休息镇静，积极降压，预防抽搐和抽搐复发，有指征地利尿，有指征地纠正低蛋白血症；密切监测母儿情况以预防和及时治疗严重并发症，适时终止妊娠，治疗基础疾病，做好产后处置和管理。及时终止妊娠是治疗子痫前期-子痫的重要手段。

处理过程：

治疗手段应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗，对不同妊娠期高血压疾病孕妇分层、分类管理。

以上要强调的是重度妊娠高血压需要按照子痫前期来处理，而不能参照妊娠期高血压的方案进行处理和管理。

合理降压

降压手段包括生活干预和药物降压，常用的降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。

药物选择

在使用药物选择时，不要把同一类药物叠加使用，常用的有拉贝洛尔、硝苯地平、硝苯地平缓释片等，当口服药物控制不理想时，遇到重度高血压，可使用静脉用药，常用的有拉贝洛尔、酚妥拉明。此外，禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。

本次指南中再次强调了硫酸镁的重要地位，硫酸镁不作为降压药使用，但是治疗和子痫以及预防抽搐发生的一线药物，除非有使用禁忌症或者是已经使用过但效果不佳，否则不推荐苯巴比妥和苯二氮卓类药物（如地西泮）用于子痫的预防和治疗。

此外，对于妊娠高血压的处理还要合理扩容、合理利尿、适时的纠正低蛋白血症。

对于本次案例初步检查结果：尿蛋白阴性、二尖瓣三尖瓣轻度反流，心电图检查未见异常，诊断为妊娠高血压，刘主任表示也支持这个诊断。

但这个案例的特别之处在于她后期的进展相当之快，通过24h血压监测，血压升到165/110，曾经有过200/130的血压，但患者没有任何症状，这个时候的诊断不再是妊娠期高血压，而是出现了高血压急症，安排立刻住院治疗，但由于种种原因，初次就诊30个小时才来办住院，此时出现了腹痛，血压179/129，进入病房，出现大量的阴道出血，胎心消失，然后进行紧急手术，术后诊断为重度子痫前期、重度胎盘早剥、低蛋白血症、产后出血以及重度贫血。

那么针对此病例，该如何治疗？

Q1 年龄35岁的女性，现在高压一直是130以上，如果要备孕需要提前吃降压药吗？

刘主任：首先35岁是属于一个高龄的状态，但不知道她是否是第一次妊娠，如果曾经有过顺利的妊娠，会好一些，如果首次妊娠，高龄和初次妊娠都是子痫前期发生的高危因素，当然还跟体型胖瘦以及是否有其它高危因素有关，所以建议她在怀孕之前针对性的检查一下，比如尿常规、血常规、肝肾功能，看是否有基础疾患。另外血压没有到140/90，没有达到高血压的标准，所以不考虑使用降压药物。

Q2 剖宫产术后的疤痕除了涂抹硅酮，还有什么方法可以推荐？

罗主任：市面上的产品效果比较参差不齐，但所有的产品都需要把握好一个关键点，就是如何能够有效的在疤痕表面形成一层膜，这个膜不仅可以隔绝空气、隔绝水分，那么这样疤痕增生的机会就会小很多，所以除了硅酮凝胶之外，比如疤痕贴、胶布都是可以使用的，另外作为产科大夫，使用正确的缝合方法，切口对合整齐，以及术前术后切口的感染性预防，对疤痕的形成也是非常重要的环节。