第140期《经腋窝腔甲手术及瘢痕预防管理》
观看直播甲状腺开放性手术遗留的颈部瘢痕会困扰众多患者，甚至因为瘢痕而拒绝手术耽误治疗，那么是否有相对完善的手术方式来更好的避免外露瘢痕产生，而又不耽误治疗呢？
近年来，腔镜甲状腺手术是甲状腺外科领域的一个热点话题，经腋窝、经口腔、经胸乳、经耳后等，各种腔镜手术都出现了一个百家争鸣百花齐放的态势，到底哪种手术方式最好，还需要时间来证明，本期瘢痕医学网特邀中国人民解放军总医院第一医学中心普外科医学部张艳君副主任医师、南方医科大学南方医院普外科雷尚通副主任医师来分享《经腋窝腔甲手术及瘢痕预防管理》。
精彩瞬间
专家介绍
课程内容
经腋窝手术其实不是一个新的手术方式了，在前人的基础上雷主任做了一些改进，提出一个后入路，系膜切除的理念，本期课程内容主要从两个方面给大家分享：
经腋窝无充气腔镜后入路甲状腺系膜切除术
01
经腋窝手术的优势
临床经验中，所有的腔镜手术中，患者对经腋窝手术的接受度比较高；于手术方式而言，它的学习曲线比较短，医生容易掌握；从疗效而言，不差于其它手术；结合广东地区腔镜开展的现状，广东是腔甲的发源地，有更大的发展空间；同时，无充气的方式能提供绝佳的手术视野，神经、气管、食道能清晰的显示。
02
甲状腺系膜理论
在开放手术过程中，发现甲状腺以及中央区的脂肪淋巴组织都被内脏筋膜包裹着。这层膜非常光滑、完整，这就给外科手术很好的设定了一个切除线，能把内脏筋膜前方的这部分脂肪淋巴组织完全去除，达到彻底根治的目的，而经腋窝手术结合甲状腺系膜理论也能很好的达到根治的目的。
03
手术建腔三阶段
第一阶段：腋窝至锁骨
这个阶段需要切开皮下组织，切开以后直接去寻找胸大肌筋膜，然后进入到胸大肌筋膜前间隙，在这个层面去拓展间隙一直到锁骨位置。
第二阶段：胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头之间的间隙
寻找胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头两个头之间的间隙，这是手术过程中一个主要的难点，但这也是手术的一个必经之路，所以我们需要掌握体表解剖标识以及腔镜下标识：
体表标识会看到胸锁关节
腔镜下标识会看到：胸锁乳突肌两部分的肌肉纤维走形方向是不同的，而胸锁乳突肌两头间的脂肪组织就是开刀手术需要做清扫的脂肪淋巴结部分。通过肌腱往回找胸骨头与锁骨头之间的静脉，就是辨认胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头间隙最可靠的标志。
第三阶段：胸骨甲状肌与甲状腺之间的间隙
只有寻找到胸骨甲状肌和甲状腺间隙后，甲状腺才能更好的显露出来。所以需要在舌骨下肌群外侧缘的地方切开颈深筋膜寻找和进入这个间隙，在此分离出新月形的间隙拉钩，上方为胸锁乳突肌，下方为甲状腺。分离舌骨下肌后间隙，置入建腔器，就完成了建腔过程。
03
甲状旁腺的保护：三早原则
利用腔镜放大作用，早发现，早评估，顺着甲状腺下动脉，顺藤摸瓜、抽丝剥茧评估甲状腺下动脉，根据它的血供看是否能保留，如果评估甲状旁腺无法原位保留，建议立“摘”立种，摘下来剁碎以后再利用到我们腋窝开口、种在胸大肌里面都是非常好的办法；如果评估下来血供可以，就可以进行原位保留。
04
后入路操作小结---一点二面三线
1、一点二面三线：以甲状腺下动脉根部为起点进入椎前筋膜前平面；由点到面，过渡到气管前平面实现面面相通；分离过程中沿着三条线，下动脉、喉返神经和气管食管沟三条线进行分离；
2、点线面结合，由前向后，釜底抽薪，可以避开容易出血的腺体；
3、任务场景化，完整的切除甲状腺，充分清扫中央区；
4、逐层筋膜化：给予解剖层面的组织分离，更兼顾这些神经、甲状旁腺等重要结构对功能的保护。
颈部刀口术后的瘢痕预防
雷主任表示，早期也并不觉得瘢痕预防对于患者的很重要，而当深入患者群接触，聆听到他们的心声才知道，患者首先关注的点并不是内在的手术，而是外在的美观是否对生活有影响，所以，甲状腺手术切口的管理也占到整个手术50%的重要性，对于颈部术后的瘢痕预防，雷主任提出了这几点：
第一步、进口的设计
切口的设计非常关键，包括怎么选取切口，如何顺着张力线，避开骨头、胸骨和锁骨的区域，这些都非常重要，选择一个非常平滑的弧形切口这是第一步。
第二步、避免使用能量工具去触碰真皮层
过去，有些外科同行都有一个不太好的习惯，可能用电刀烫真皮层的出血点，看到出血点就会习惯性的烫一下真皮层，但瘢痕都是来源于真皮层，真皮层一旦被损伤，出现瘢痕的机会就会很大，所以现在在常规手术消毒之前会在皮下注射副肾，沿着切口注射2~3ml，当切开皮肤和真皮层的时候，没有剩余，能一刀切到真皮层下方，这样整个手术过程可以避免电刀或者能量工具去触碰真皮层，也避免了因为能量工具导致术后瘢痕的形成。
第三步、手术关切口时注意减张
在手术关切口的时候，一定要修剪皮下的紧括肌或者筋膜组织，修剪的目的主要是为了减张，把表皮的张力尽量转移到皮下和紧括肌这一层，而表皮和真皮层是没有张力的，在缝完皮下组织以后，表皮和真皮会对合的非常好，但没有任何张力。
第四步、术后祛疤产品的应用及管理
硅酮类产品对预防术后瘢痕非常有帮助，同时配合饮食的管理，术后的锻炼，包括体育运动，比如不要做头后伸的运动：打羽毛球、蛙泳等，会导致切口处的张力比较高，不利于瘢痕的愈合。对于瘢痕体质人群，建议早期术后去做激光，可以预防瘢痕。
Q&A
中国人民解放军总医院第一医学中心普外科医学部张艳君副主任医师共同参与主持本次《经腋窝腔甲手术及瘢痕预防管理》课题，并跟雷主任一起发表了相关看法。
Q1
腔甲技术不是一个大众手术，对于一些新手或者初学者，在建腔方面您有什么经验分享给大家？
雷主任：腔甲手术建腔确实是一大难题，而且对于初学者建腔会占到一大半的时间，一个好的腔建好了以后，后面的手术就一顺百顺了，不管是经口、经腋窝，还是经胸，这都是非常关键的一个环节。经胸乳会稍微好点，从下往上跟开放手术的视角是一样的，但经腋窝是从侧面进去，视角的转化是一个挑战。
首先，我觉得熟悉解剖是非常重要的，找到一个重要的解剖标志，就跟开车一样有个路标，能很好的指示你，如果走到这个地方没有看到对应的标志，那说明走的方向有问题。
其次，需要好的帮手，腔镜手术一开始相对固定一个扶镜手以及一个搭档，没有好的扶镜手帮你看清楚会导致手术难以进行，所以一般去学习建议两个搭档，一个组装，一个助手，两个人一块学，也会缩短整个学习曲线。
张主任：确实是万事开头难，建腔是最重要的，胸乳入路的时候，跟平时的视野差不多，经腋窝手术确实是有一定难度。
Q2
你们做手术时喉上神经是常规显露吗？
雷主任：开刀手术，我们有一段时间常规显露，后面就不显露了。在经腋窝手术时，因为很多进修医生想看分离过程，所以会给他们看一看，而且我们的后入路如果是从后面进去找喉上神经，确实比从前面找相对容易，很容易把喉上神经显露出来，但我们会尽量并不是所有都会去显露。
张主任：我们一般会用神经监测，走到神经部位会用探头去探一下。
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