第138期《外用药（敷料）抗瘢痕治疗心得及儿童肢体撕脱伤的处理》
观看直播帮助患者治愈外伤是我们医师的责任，但如何快速减轻疤痕，帮助患者快速抹平心底的“那道伤”更是我们需要挑战的！本期瘢痕医学网特邀山东第一医科大学第一附属医院安纲副主任医师讲述《外用药（敷料）抗瘢痕治疗应用心得》；国家儿童医学中心&复旦大学附属儿科医院吴春星医生讲述《儿童肢体撕脱伤的处理》。
精彩瞬间
随着经济水平的提高，大家抗疤痕的意识也是越来越强烈。安主任介绍道：早期我们医师在经验分享交流的时候，都是讨论现在用什么药物，相对来说喜XX比较多，但它其实都算不上是传统的抗疤痕药物，主要是用来治疗静脉炎。随着临床经验的增加以及药物研发，市面上逐渐出现了各种名字的抗疤痕药。
那么在我们整形外科治疗中，多种外用的药物我们该如何选择？又如何叠加才能使得效果最大化呢？
首先目前国际公认效果最明确的是硅酮类药物，其它的药物有没有效果，需要看如何搭配使用！
在外用药选择与叠加应用时，要注意这几个点：
（1）考虑基础的常规药物治疗：硅酮类药物作为国际公认有效的抗疤痕药物，同时叠加其它类的药物，非同类药品叠加能增加抗疤痕的效果；
（2）考虑药物的作用机理：同类作用机理的药物叠加效果不一定能增加，治疗初期，患者的心态比较急切，很多会用大量的药物，而这其中可能就有同类产品，而观察下来，患者随着时间的推移难以坚持，大量的药物使用导致患者最后的依从性变得更差。叠加用药如果不能坚持，还不如坚持使用一种药物。
（3）考虑药物剂型：在使用膏剂类时，如果选择弹力套相结合，而弹力套本身就会把这些药物吸走一部分，那么这种就不是最好的叠加方法；而敷贴与弹力套相结合，在压迫的情况下，敷贴与疤痕部位贴合的更紧密，效果也会更好。
（4）考虑药物的应用部位：头、手、面部暴露部位更适合膏剂类，四肢、躯干等衣物覆盖部位更适合敷贴类。
（5）考虑与其它治疗方案相叠加：比如膏剂与手法按摩、浅层放射、激光等抗瘢痕治疗更方便，效果更好。
同时安纲主任还提出了一个与治疗效果相关、特别重要的因素，那就是患者的依从性。而想要患者依从性高，一方面患者本身的抗疤痕欲望要强，另一方面就是我们医生给患者的科普的抗疤痕治疗的时机要准确，同时抗疤痕药物的开具要方便患者去遵从，这样才能提高患者的依从性，使得效果最好。
安纲主任个人总结了一个瘢痕分数，这个瘢痕分数是为了跟患者更方便交流，瘢痕头三个月的时候是越来越重的一个情况，但过了三四个月开始慢慢下降，6个月以后，变化开始减缓，所以说抗疤痕药的最关键的是使用时间很重要，很多时候我们其实希望患者使用抗疤痕药的时间越长越好，那么效果也会越好，但往往患者坚持不了那么长时间，所以安纲主任也会跟患者提出：最低你要达到三个月，因为头三个月是疤痕变化的最关键时期。
联合治疗案例分享
外科缝合常见的蜈蚣腿疤痕，经过弹力带+舒痕的联合治疗，到第四五个月，疤痕开始变浅。
仙卡+舒痕，仙卡作为一个疤痕贴，舒痕作为一个膏剂，不同的剂型组合，不同的时间使用，白天用膏剂，晚上用疤痕贴，6~8个月疤痕逐渐变浅。
本期课程吴春星医生从另外一个角度讲述《儿童肢体撕脱伤的处理》，因为当遇到严重的外部创伤，如何避免大量疤痕产生，进一步给小天使们造成心灵创伤也是尤为重要的！
01
彻底清创
车祸、机器等意外损伤会造成肢体大面积皮肤撕脱伤，那么造成的后果就是肌肉、血管、神经、骨、关节等一系列的组织损伤，而面临这种情况，吴春星医生个人觉得最重要的就是要彻底清创，因为清创不彻底的话，导致皮肤大面积感染，而后面也不是一次两次手术就能够处理好的，这样不仅增加了患者的痛苦，还增加了医生自己的工作量，甚至增加了医治费用等。
02
正确辨别撕脱伤
接到这样的患者后，辨别也是很重要的一步，是选择传统的缝合术还是采用现代的反取皮植皮术，以使治疗效果达到更好，所以该如何判断皮肤有无撕脱伤呢？
对于开放性伤口，这个比较容易辨别；而顺行皮肤撕脱伤，皮下组织和筋膜分离，远端组织会出现苍白如雪的表现，这个也相对比较好判断；比较难判断的是逆行撕脱伤，这种往往远端皮肤动脉供血不足，同时还会存在静脉回流受阻的问题，往往肢体会变为紫红色。
而最难判断的是闭合性伤口的撕脱伤，整个皮肤没有开放性伤口。吴春星医生表示他最常用的方法主要是靠手去触摸皮肤，如果皮肤有碾挫感，漂浮感，皮肤和下面的肢体不是完全接触的话，有一种漂浮的感觉，建议直接在有问题的地方切口，同时把手指伸到皮下，能够感受皮肤和下面筋膜没有相邻，就考虑是撕脱伤。
03
反取皮植皮术+负压封闭引流治疗
在辨别确认是撕脱伤后，可以采用反取皮植皮术，同时采用VSD负压封闭引流技术，VSD是采用医用泡沫材料全面覆盖缺损创面，半透性粘贴膜封闭被引流区，隔离创面从而阻止外部细菌进入，加上多侧孔引流管连接与高负压源，能促进局部血液循环，促进创面、腔隙内的渗液、坏死组织及时排出体外，加速肉芽组织的新生；不仅如此，VSD还节省了抗生素的应用，缩短了住院时间，降低医疗费用。
皮肤损伤较多时采用皮瓣移植，确保损伤部位皮肤美感，此外，还需要注意，抗生素的合理使用以及营养支持。
反取皮植皮+VSD治疗案例分享
病例1
小儿车祸伤，最初在外院治疗，皮肤条件似乎还可以，就直接将伤口缝合，结果几日后出现大面积皮肤坏死。左上图：转入我院时的外观，大量发黑的坏死组织；右上图：清创之后安装VSD；左下图：清创术后2周左右打开可见创面新鲜，此时大量的鲜红的颗粒状的肉芽组织已大面积形成，这种情况下考虑游离植皮或取皮刀扩张网孔植皮，所以从背部和大腿部位取了很多皮肤；右下图：治疗之后恢复的样子。
病例2
左图为小朋友车祸伤的脚，入院时左足背皮肤完全缺失，左膝外侧大面积开放性撕脱伤，吴医生表示：皮肤很重要，不能轻易舍弃任何一块皮肤，所以从他受伤包裹的敷料中找了很多已经完全剥脱的皮肤，清洗处理后原位植皮覆盖左足外露创面。右图为安装好VSD的样子，连通负压器就可以看到管型存在，引流管的轮廓基本出现。
提问
&
解答
Answers
Q1 敷贴和膏都是硅酮类，同时使用会不会1+1=1？
安医生：膏和贴，虽然剂型不一样，但因为成分一样，从理论上来讲是1+1=1的，但具体到了如果说患者治疗的欲望比较强的，又要具体分析了，如果患者的治疗欲望比较强，比方说白天用膏，晚上用贴，实际上这样做延长了抗疤痕药物的作用时间，对于这两种药物一块用的话，无意间会增加药物与疤痕接触的时间，它的效果可能反而是大于1的；而对于欲望比较弱的，三天打鱼两天晒网，甚至是放弃了使用，1+1可能还小于1。
Q2 是不是充血增生性瘢痕药物治疗就是有效的，而不是一个时间概念？
安医生：这个是这里头最好的一个问题，因为我今天讲的瘢痕，我刚才讲的时间段，画的曲线实际上是我工作中要处理最多的一个办法。基本上找我以后都是采用手术治疗，手术治疗缝合以后基本都是一个一期的愈合瘢痕，都是按照这个时间曲线来进行的，但还有很多二期愈合的瘢痕，比如说患者没有经过正规的抗疤痕治疗，但已经增生了，并且有可能它的瘢痕活动期一直都是存在的，在瘢痕活动期里面，我们的药物干预治疗是有效的。那么如何判断是活动性瘢痕？一般会有充血、发痒、脱屑、还有瘢痕体积的变化、比较强的牵拉感，这些都是发生在活动期的一个表现，尤其是这些症状越强的，药物治疗的效果反而更好。
Q3 什么情况下会选择反取皮植皮？什么情况下选择原位缝合？
吴医生：一般情况下如果考虑是皮肤撕脱伤，就不做原位缝合，一般就是做反取皮植皮，除非在这种情况下，第一个你觉得创面本身不大，第二个你觉得创面整个皮肤下面打开之后血液循环还可以的，周围的血供也是可以的，再考虑原位缝合，但原位缝合的风险还是蛮大的，需要手术医生经验丰富、有能够处理后期万一皮肤坏死的能力；如果创面大，皮下组织坏死，挫伤面积比较大，建议直接反取皮植皮。
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