第135期《烧伤后瘢痕的早期干预》
观看直播烧伤创面在愈合的过程中，常常会形成瘢痕，出现瘙痒，以及外观和功能上的影响，给患者的生理和心理造成极大的困扰，那么在这个过程中，如果加强早期的干预，就有可能有效地降低烧伤后瘢痕等的形成，减少患者的痛苦。
本期瘢痕学院，邀请到了来自上海瑞金医院烧伤整形科黄晓琴副主任医师，来讲述烧伤后瘢痕早期干预的具体内容。
精彩瞬间
01
专家介绍
黄晓琴副主任医师，瑞金医院烧伤整形科，外科学博士，瑞金医院舟山分院烧伤整形美容科执行主任；
《中华烧伤杂志》编委会特约通讯员；
中国研究型医院学会美容医学专业委员会青年委员；
中国整形美容协会瘢痕医学分会委员；
中国非公医协皮肤专委会皮肤年轻化学组常委 ；
荣获“中国瘢痕之星”称号，2019/2020/2021年荣获“中国好大夫”称号。
02
课程内容
课程开始，先简要介绍了本次课程相关概念和定义。
瘢痕定义
· 创伤愈合过程的必然产物，适度修复导致创面愈合，过度修复则导致病理性瘢痕的形成，引起外观的毁损和程度不等的功能障碍。
瘢痕组织学特点
· 大量成纤维细胞增生，细胞外基质中胶原、蛋白多糖、糖蛋白等过量沉积，胶原纤维排列紊乱。
· 大量毛细血管无序增生、充血。
瘢痕的临床表现
· 早期充血
· 感觉异常（痒、痛）
· 瘤样增生或萎缩凹陷
· 功能障碍（挛缩、关节畸形等）
烧伤是一种很严重和痛苦的损伤，常常是人们在毫无思想准备的情况下，意外发生。
我们首先简单了解一下影响瘢痕形成的因素：
· 临床不可控因素：遗传、种族、年龄、部位、伤口深度；
· 临床可控因素：炎症、血管增生、感染、异物、张力、缝合技术、内分泌、饮食、环境。
总之：毛细血管增生是瘢痕形成的重要过程！
前面讲的都是临床不可控的因素，作为临床医生，我们需要做的是干预临床可控因素。
首先，我们可以从四个方面进行瘢痕预防：
· 预防和控制感染（尽早清创、外用抗感染药物）
· 促进创面尽早愈合（手术封闭创面、外用促愈合药物）
· 皮肤缝合对位良好（缝合技巧、细致）
· 减轻缝合张力（使用减张器械）
在瘢痕的早期，有很多毛细血管的增生，因此，抑制瘢痕增生的重要步骤就是要抑制毛细血管的增生。
病例
关节部位的陈旧性瘢痕，按照归零原则切除后，在缝合后使用减张治疗，配合光电治疗
今天最主要讲的是，在瘢痕的早期，要怎样的干预。也就是怎样抑制血管增生。
目前比较多使用的是压力治疗，他的目的是早期使用抑制血管增生；后期使用抑制成纤维细胞增生。
压力治疗有几个要点，可以概括为“一早二紧三持久”。
压力治疗：
一早：创面愈合后即开始加压
二紧：25-30mmHg
（对抗毛细血管内静水压，促使毛细血管闭塞）
三持久：每天加压18-20小时，连续加压6个月以上
2.光电治疗
· 脉冲染料激光：
波长大多在585或595nm，造成血管内皮细胞凝固、萎缩，达到抑制血管增生目的。是血管治疗的金标准。
· 强脉冲光：
波长500-600nm作用的强脉冲光，血红蛋白吸收转化为热能，内皮细胞发生热凝固使血管封闭。
3.其他治疗：
· ALA光动力疗法
· 药物治疗（作用血管内皮细胞）
注意：增生性瘢痕注射内皮抑素，能够减少瘢痕形成。
那么在抑制血管增生后，那我们又该如何抑制瘢痕增生呢？
1. CO2点阵激光治疗：
• 前面是对血管方面有一个靶向的治疗，后面如果是之后有了瘢痕增生的话，我们会使用一个剥脱CO2点阵激光治疗，它主要是应用“热效应作用成纤维细胞、组织重塑，并有破坏增生血管”的作用。
作用机制：点阵式光热作用理论—— 微损伤区 MTZs。
通过点阵激光产生阵列样排列的微小光束；
汽化去除瘢痕组织，损伤与抑制血管组织，抑制纤维组织生成和过度增生，启动自身修复程序，重新产生胶原蛋白，并且重新排列；
使瘢痕的颜色变浅、厚度变平，瘢痕质地变软，逐渐恢复近似正常肤色；
简单来说，点阵激光做的次数够多，那么它的效果相对越好，能够接近正常的皮肤。
总结：
不同瘢痕阶段选择不同激光：
早期充血阶段：脉冲染料激光或强脉冲光；
增生性瘢痕：CO2点阵激光。
03
Q&A
Q：脉冲染料激光间隔是一个月吗？
A：基本是在3-5周，一个月也是可以的。
Q：CO2点阵激光可以祛红吗？
A：在之前的课件中可以看到CO2点阵激光有封闭血管的作用，当然可以祛红，但在瘢痕早期，我建议尽量用脉冲染料激光和强脉冲光来祛红。我更建议将CO2点阵激光放在后面，对增生性的瘢痕治疗采用这个手段。
Q：您好，脉冲和点阵两种激光的时间频率是？
A：一般早期建议脉冲激光是3-5周一次，一般治疗是4-5次；之后有增生性瘢痕的话再考虑使用CO2点阵激光，一般建议三个月一次。
Q：疤痕增生可以使用同位素吗？
A：疤痕增生的话同位素不是首选，一般是针对瘢痕疙瘩，在手术切除48小时内，做一个浅层放疗，降低瘢痕疙瘩的复发。增生性的瘢痕通常使用光电治疗、压力治疗、药物治疗这样一个综合治疗。
Q：脉冲染料激光和强脉冲光的区别。
A：脉冲染料激光是一种激光，强脉冲光是强光，他们的作用也不同，但是他们总的来说，都是要萎缩血管，达到的目的是一样的。但是脉冲染激光在对血管治疗方面是一个金标准。
Q：点阵激光治疗瘢痕的瘙痒效果如何？
A：这个是非常好的，特别是对于大面积瘢痕的患者来说，非常有效。
完整视频
