近年来，每次在国内讲课后被提问最多的就是激光创面修复问题，追问这些提问 题的医生，发现一个很普遍的现象：很多医生只关注于仪器设备型号和治疗参数 的选择，而忽视激光创面愈合的基础理论的学习。 点阵CO2 激光治疗瘢痕采取 的方式是“热损伤”的方式，遵循“没有损伤就没有修复”的基本原理，点阵 CO2 激光对瘢痕皮肤的损伤启动组织的修复程序， 我们一方面要深刻理解和掌握点阵激光的物理特性、激光-组织间的相互作用， 设置合理的治疗方案和治疗参数，另一方面，充分认识激光创面特点，给予激光 创面愈合过程保驾护航，保证组织的修复过程更生理性，减少红斑、色素沉着和瘢痕加重的情况发生。

 

一、干性创面修复技术

干性疗法强调保持创面的清洁，及时清理创面分泌物，避免创面受压。首先对创 面清洁消毒，用消毒剂清理创面渗出物、坏死物，使创面清洁。然后在创面使用 促进创面愈合的药物，采用暴露或者包扎伤口的方式，定时换药处理伤口，也可 同时辅助使用烤灯、热风烘干或者高渗盐水湿敷的办法保持创面干燥。创面往往 形成干痂，深度伤口以痂皮下愈合的方式完成伤口愈合（图1）。

 

干性创面护理愈合过程病例

 

干性疗法理想的创面用药应该具有镇痛、减少渗出、利于引流、抗菌谱广且不产 生或少产生耐药菌株、保护创面、促进创面生长、无毒副作用，创面愈合后无并 发症（红斑、色素异常、瘢痕加重）。事实上，目前用于创面的药物、敷料数百种，还没有一种药物或者敷料可以达到上述要求。

1、包扎疗法，采用敷料对创面进行包扎、封闭、固定的方法。以减少外界对创面的刺激与影响，隔离外界细菌等微生物对创面的侵袭。

2、暴露疗法，将创面直接暴露在空气中的一种疗法，让创面通风干燥，不利于细菌生长与繁殖。不管采用暴露疗法或者包扎疗法，消毒创面后创面局部外用药是必须的。

在临床上，采用干性疗法处理创面时，存在突出的问题是：

1）即使是使用高效消毒剂，创面也不可能达到无菌的条件，只能增加换药时的 疼痛。

2）颜面部、会阴部不宜采用包扎疗法。

3）暴露疗法可造成毛细血管栓塞，导致创面加深。

 

因为上述原因，现在很少有医生采用传统的干性疗法处理创面了，更多的医生选 择使用功能性敷料和活性生物敷料来促进伤口愈合。

 

二、湿性创面护理技术

“湿性创面愈合更生理”这个观点已经被大家认可，细胞生长发育的环境需要适 宜的温度、湿度、PH值、渗透压和微生物环境，湿润的伤口愈合是一个关键因素，可以优化组织修复，减少愈合时间，防止异常瘢痕的形成，防止痂皮的形成，湿润的伤口愈合对再生率有显著影响，使再生效率提高近一倍。

伤口愈合的最佳微环境：一个理想的伤口愈合的微环境应该是没有感染和坏死 物，保持着最佳湿润程度的环境，湿润的环境通过封闭、滋润角质层和表皮形成 水障（Water barrier）。环境温度维持在28-32℃，湿度保持在40%-60%,患者的体表温度维持在36.5~37.5℃，PH7.45。

 

创面湿性愈合理论的原理主要有以下几点：

1）调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。通常闭合性敷料下才能形成一个湿 润的环境，在这种环境下创面局部的微环境常形成低氧张力。现代研究表明，从 创面边缘到创面中央部分，正常的电势梯度需要在一个湿润和低氧环境下维持， 对毛细血管的生成进行刺激，对成纤维细胞和内皮细胞的生长也有作用，可促进 角质细胞的增值，并刺激巨噬细胞释放多种生长因子，加速血管的形成，从而使 肉芽组织的形成加快，最终促进创面的愈合。

2）促进坏死组织与成纤维蛋白的溶解。创面愈合，需要清除创面的坏死组织及其中沉淀的纤维蛋白。而创面在湿性愈合过程中，保留在伤口中的渗出物中含有 组织蛋白溶解酶，可促进这些组织的溶解与吸收。

3）促进多种生长因子的释放。伤口渗出液中含有多种生长因子如血小板衍生生 长因子、转化生长因子、表皮生长因子、成纤维细胞生长因子及白细胞介素等， 上述生长因子在创面的愈合过程中起着非常重要的作用。

4）保留在创面中的渗液释放并激活多种酶和酶的活化因子，对于创面愈合过程 中的细胞增值分化、移行及酶活性的发挥有积极的作用。其原因主要是由于水的 介质作用在细胞增值分化和移行及酶活性的发挥中作用是巨大的。所以，只有在 湿性环境下，才能保持创面的细胞和酶的活性，有了这些条件才能加快创面的愈 合。再者，在湿性环境下细胞能更快地移行。

5）密闭状态下的微酸性环境能直接抑制细菌生长，有利于白细胞繁殖及发挥功 能，提高局部的免疫力从而降低感染的机会。如上述，闭合性敷料建立起湿性环 境，使创面处于一种相对密闭环境的特点，对外界环境的微生物具有阻隔作用。

6）发挥了渗液的重要作用，保证渗液不粘连创面，避免新生肉芽组织再次机械性损伤，明显减轻疼痛，为创面的愈合提供了适宜的环境，保护创面的神经末梢，减轻疼痛。保持创面恒温，有利于组织生长，无结痂形成，避免表皮细胞绕行痂皮下迁移而延长愈合时间。

 

临床上，用于保湿的敷料常常是亲水性的材料，具有吸收水分的功效，比如凝胶 类敷料，粘附在创面后可以吸收创面渗出物，创面的水分被吸收后创面是否保持 湿润的状态？抑或只是创面的覆盖物是“湿润”的，所以理想与现实的差距就呈 现在眼前了，事实上，凝胶类敷料一般仅能维持大约15分钟左右的存在，经过一段时间后就干了，确切地讲，凝胶并不能达到真正意义上的保湿效果；油性物 质亦不能实现保湿的作用，只能“保水”。 怎样实现湿性创面愈合，却存在很多不同的声音，因此临床上使用的医用材料也是层出不穷、五花八门。以创面的 再上皮化速度来评价伤口愈合的好坏，而不是以皮肤组织学结构，皮肤的功能恢 复与否来评价创面愈合的优劣，可能存在致命的硬伤。应该肯定的是，认识到“湿性环境更有利于伤口愈合”本身就是一个巨大的进步，然而要实现真正意义上的“湿润”治疗，还有很多工作要做。