腹部瘢痕和内脏粘连的处理和注意事项

 

来源：医脉通骨科

作者：威廉·傅里叶（Willem Fourie）

 

几乎所有患者在接受腹膜手术后都会发生粘连。粘连（通常是相对滑动的组织之间的固定连接）可在脏器和（或）腹腔内/盆腔内器官之间形成。最常见的是网膜与创面之间的粘连。在产生粘连的情况下，组织的正常活动范围受到内脏（或其他）筋膜异常关系的抑制，可能会破坏器官的正常生理功能，导致正常滑动表面黏附的情况多种多样，一般包括以下几个原因：

➤由感染或其他疾病过程引起的炎症感染或其他类型疾病过程引起的炎症；

➤手术干预引起的炎症和瘢痕；

➤运动周期的预先限制的后遗症；

➤特意设置的治疗性粘连。

粘连的风险和程度还取决于以下因素，如：切口类型、既往剖腹手术的次数、内脏或腹膜壁层受损及初次剖腹手术中出现的术中并发症。这类患者的治疗策略可分为以下几种：

➤腹壁瘢痕；

➤腹膜和（或）内脏粘连。

1.腹壁

对瘢痕进行手法治疗的目的是恢复组织弹性。在患者外科医生的指导下，可以进行早期瘢痕干预，目的是：

➤刺激淋巴吸收。可以使用人工淋巴引流技术，将液体导向最近的淋巴结，以解决局部肿胀和硬化。

➤加快埋藏缝合线的释放和吸收。

➤保持组织在真皮和底层组织层之间滑动的自由度。由于在早期阶段，创面边缘可能仍然没有足够的强度来承受剪切力，因此只能从健康组织开始，朝着瘢痕部位逐步进行接触和施加力：

•在触摸等级不超过3的情况下，使用温和的环绕或“J”形抚触；

•沿瘢痕方向使用温和的拉伸技术（纵向）；

•仅使用足够的力来衔接弹性组织屏障。

随着愈合过程通过重塑阶段走向完全成熟，创面强度逐渐提升以承受组织负荷并且逐渐增加垂直于瘢痕的剪切力。现在目标转向：

➤恢复正常组织屏障：

•在瘢痕的上方和下方进行垂直拉伸。开始沿着瘢痕和垂直于瘢痕方向拉伸组织。

•使用拧绞的“S”弯曲、“J”形抚触、稳固的环绕和瘢痕提升技术。衔接组织屏障并穿过弹性屏障，朝着解剖屏障移动。触摸的分级可以逐步增加到6级。

•将瘢痕置于手指间，轻轻抬起，并伸展和振动。

➤从浅表到深层，逐步恢复更深的筋膜和肌肉层间的组织滑动。注意不要越层。

•使用按摩、肌筋膜或联合按摩，以及手动技术，逐步增加负荷、剪切、振幅和时间，直到所有层的全部解剖障碍恢复到尽可能接近术前水平。通过轻抚法结束该区域的治疗，将液体导向淋巴引流通路。

2.腹膜和内脏粘连

手术、感染、创伤或放疗带来了腹膜损伤后，粘连会迅速发展。难以对它们进行客观的检测和评估，因为它们可能在与原始手术切口没有直接关联的区域中形成，或者可能在触诊手无法触及的结构之间形成。

对内脏粘连的手动评估很大程度上取决于治疗师的触诊能力，以及对内脏解剖及其变异的良好了解。一般情况下，仅能触及腹壁、腹膜壁层和下壁脏器之间的表面粘连。迄今为止，唯一一项有希望确定深部粘连的研究是使用磁共振成像。

以下因素进一步使触诊发现的解释复杂化：

➤与粘连相关的疼痛可在35%的情况下在其他部位表现出来。

➤致密且厚的粘连（可能是可触及的）与最轻微的疼痛有关。

➤可移动的薄膜粘连（大多数是不可触及的）与最剧烈的疼痛有关。

当测试和衔接内部组织屏障时，评估和治疗应遵循相同的准则。然而，这些屏障非常微妙，因为在没有骨骼或肌肉支撑的情况下，内脏环境具有高度可移动性。治疗的有效性不一定在于技术的选择，而在于将腹腔作为一个整体来动员。

➤对于致密的和黏稠的粘连，衔接和移动组织屏障就是治疗方法。这些粘连很难单靠手动技术就能得到很好的处理结果。

➤可移动性粘连和薄膜粘连没有可触及的组织屏障，并且腹部环境的广泛的活动性可能足以使移动器官与腹膜脱离。

 

注意事项

在决定是否进行瘢痕按摩时，治疗师必须使用他们的训练和最佳判断。当瘢痕还处于不成熟阶段时，治疗是最有效的，这也是寻求治疗师帮助的最佳时机。通过观察瘢痕组织的反应，来判断介入治疗的适当性和有效性，这是一种很好的做法。潜在瘢痕问题的警示信号包括活动范围受限、新的关节限制、瘢痕组织随着运动而带状化，或随着瘢痕组织的伸展而变白。

对于未成熟的瘢痕，还有一些额外的警告：

➤对放射状组织要格外小心，因为皮肤很脆弱，很容易破裂。

➤除了摩擦按摩，如果治疗行为引起疼痛或增加组织红肿，请不要继续进行。

➤永远不要在任何开放性病变上进行按摩。在许多情况下，这个问题可能是不可逆转的，因为瘢痕变得非常固定和顽固，只有通过手术才能解除粘连。在已形成的顽固性瘢痕中，如果不能通过手动方式进行组织滑动，那么治疗的目标则是在周围组织中创造更多的软组织空间和灵活性。

在许多情况下，粘连性瘢痕可能会对生活质量产生不利影响；然而，开放的、积极的讨论和充分的解释和干预可能会极大地减少患者的焦虑、痛苦和残疾，使瘢痕治疗成为手动治疗中的一个有价值的领域。

 

注：内容选自《筋膜功能障碍与手法》（科学技术文献出版社）