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呼吁简化病历,说起来容易做起来难!

文/Athena  2016-05-24 来源:医脉通

  日前,一篇呼吁简化病历的文章刷爆医务人员的朋友圈。医师对病历书写的吐槽由来已久,尤其是年轻医师,甚至在心里有抵触,认为花大量时间和精力来写病历,枯燥、乏味,简直是在浪费青春和生命。社会上也有一些附和的声音。笔者认为,这是一种不那么和谐的声音,至少这种认识是不全面的。其实,病历书写是一项非常重要的临床活动,需要我们冷静、理性地思考和面对。

  就目前病历书写的情况看,全国各地虽然不完全一致,但都存在病历质量不高的问题,普遍存在该写的没有好好写,也没有写好,不该写的与诊疗无关的内容写了很多。尤其是近些年电子病历的普及,模板化加复制粘贴,病历质量更是堪忧。为此,笔者曾经撰文指出:电子病历不利于年轻医生成长。(《医师报》第254期)并提出在年轻医生中适当停用电子病历,以免让“方便”阻碍了他们的成长。可见,当前和今后一个时期,如何提高病历书写的内涵质量才是最大的问题,也是最根本的问题!

  简化病历,当然可以节省一些时间,也可以把这些时间还给医生,在这些本来用于写病历的时间把医生还给病人。但是谈简化病历容易,可如何简化就不是简简单单的事情,更不能因为谈简化病历而让医生们误认为病历并不重要,是可有可无,没有病历一样可以治病救人。或者误认为少写和不写病历就能更好地为病人服务了。一个连病历都写不好或不愿写的医生,你能相信他能服务好病人吗?何况写病历就是远离病人吗?一份好的病历首先来源于医生与病人的密切接触和有效交流,详细而全面的体格检查,闭门造车不接触病人是写不好病历的。写病历怎么就不是把医生还给病人了。

  至于简化病历,是简化和删除(剔除)那些不该写的,与病人和诊疗无关,对病人诊疗和对医生培养无益的部分。那些为了自保和其他目的而不是为了病人和治病救人搞的形式。如为了不做被告,或仅仅是为了某一天做被告时多一点证据,一而再再而三的签字、谈话,文字游戏一样的各种表格,拒收红包协议,以及这个部门那个部门要求加入的没有实质意义,只为了应付检查和领导个人意志的东西。诊断明确的疾病的鉴别诊断部分。这个的确必须大声疾呼!

  而对诊断不明的和疑难复杂的病人等,病历的书写不仅不能简化,而且要写全,写深,写透,滴水不漏,面面俱到。不仅需要详细的鉴别诊断,如果能进行国内外文献综述那是更好,要鼓励。这样更能培养人、锻炼人,更有利于年轻医生的成长。这个也必须旗帜鲜明的大声疾呼!

  我们不能为了迎合什么,为了什么,就放弃原则和基本规矩,就一定要把什么说的一无是处,打倒在地,甚至还有踩上一脚。游戏必须有规则,看病同样如此。写病历就是看病的规矩之一,至少到目前为止是这样。不写病历或病历书写不合格都不是一个合格的医生所为,是要受到惩罚的(包括被处罚和搬起石头砸自己的脚)。很多时候,没有执行制度要比没有制度更为可怕,因为它不仅是破坏了一种秩序,而且把根基都动摇了。如果按照某些医生的想法,觉得写病历是浪费生命,那么我按照他的逻辑可以非常明确地告诉他:如果那样的话,用医生看病完全就是浪费,应该把病人交给机器。发明一种机器(人),当人生病时,什么都不要问,把患者往机器里一放(塞),分秒之间一切都清楚明白,立即出结果——包括诊断、治疗和各种注意事项等,只要你想到的它都有,你没有想到的它也提供。不但有书面的,而且可以有语音等,语调更可以个性化设置,提供全方位的服务,让你满意得都不好意思。那还要我们医生做什么,那还有我们医生什么事!当然也不用你写病历这个劳什子了。

  病历的重要性不言而喻,医务人员也耳熟能详——是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据;是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据;是执行各项制度和规范的真实反映;是医疗事故鉴定、医疗保险赔付的重要书证;也是具有法律效力的医疗文件。

  病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为。病历书写是各级临床医务人员的基本技能,也是医疗工作中的重要环节。书写病历并不是一项乏味的记录工作,它反映医生对疾病的认识,是年轻医生不断提升自己认识问题、解决问题能力的过程,从而培养出敏锐准确的思维判断能力。

  在全国最知名的北京协和医院,病历是他们的“三宝”之一。在电子病历普遍应用的当下,依然坚持临床见习、实习的医学生必须手写病历的传统。这是因为他们始终坚信,写病历是医学精英人才成长的重要基石。

  做医生就要书写病历,古今中外,概莫能外,是传统也是职业的需要。医生需要通过病历书写,不断锤炼临床思维能力,形成自己的诊疗模式。写好病历,是合格医生成长不可或缺的必要和充分的条件。一个连病历都写不好或不愿写的人,是当不好医生的。如果医生人数不够,可以学习国外配秘书或将口述记录交口述记录公司帮助处理。

  综上所述,呼吁简化病历容易,但做好病历简化工作千难万难。对医生而言,病历的重要性再怎么强调都不为过!不应削弱,而应加强,尤其是在内涵质量方面。


作者:陈卫春

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