2022年9月17日，由中关村精准医学基金会联合瘢痕医学网主办的“术后伤口管理MDT论坛”第二场已在线上成功举行。

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大会开始首先由来自西京医院妇产科马向东教授、山西省妇幼保健院产科杜秀萍主任分别致辞。

西安交通大学附属第一医院舒茂国教授接合临床常见问题及具体理论依据、操作技巧等方面解答了十六个典型问题及误区。

1 部分常见问题

问题二、美容缝合的概念

整形医生缝的就叫美容缝合？

• 小针细线不是美容缝合

• 如果留下很宽的瘢痕，留下缝线瘢痕就不叫美容缝合

• 美容缝合是一个集理论与技术一体的亚临床专科

   

问题六、影响伤口愈合、瘢痕形成的因素

• 皮肤切口选择--顺皮纹

• 切口张力--减张缝合

• 缝合材料--异物反应

• 组织损伤程度--无创伤操作

• 患者的全身状况

• 局部的血运状况

• 体质

问题七、常见外科手术切口有没有张力

张力的存在和瘢痕形成关系非常密切，伤口张力的作用在瘢痕塑形期完成之前是持续存在的。

问题八：张力干预的时机

临床事实表明：张力促进瘢痕增生，张力导致瘢痕变宽。

术中减张

• 心形皮下缝合（舒茂国）

• 连续皮下心形缝合（武晓莉）

• LBD（杨东运）

• 章氏减张缝合（章一新）

• 遵义减张缝合（魏再荣）

• 崔氏减张技术（崔正军）

术后减张

• 术后锯齿线减张

• 术后拉力胶减张

• 术后免缝拉链减张

• 术后皮肤胶水减张

• 术后肉毒素注射

• 术后制动

• 术后唇弓减张

问题十二、医用胶水是怎么回事

胶水、免缝拉链、拉力胶不能替代皮下缝合，只能起到外缝合的效果。

2 总结：什么是美容缝合？

1、伤口、创缘的精细处理是美容缝合的前提；

2、美容缝合的核心是皮下缝合；

3、皮下缝合提供足够强度、持续足够时间的减张（负张力）；

4、皮肤外缝合、皮内缝合仅仅是辅助，目的是精确的对合及消灭真皮腔隙；

5、外缝合：单股小针细线，早拆线；

6、皮内缝合建议使用可吸收缝合（单股、倒刺缝线）或不吸收单股缝线（需要拆除）；

7、拉力胶、免缝拉链、皮肤胶水等只能部分代替外缝合

8、合适的缝线材料

3 心形缝合案例

肃省中心医院白海亚教授从妊娠纹、剖宫产瘢痕及激素对瘢痕的影响、治疗等方面进行了详细的讲解。

1 妊娠纹

妊娠纹主要通过激光治疗、微针治疗：如双极射频+微针、表皮磨削、微针治疗、非剥脱铒剥离点阵激光、IPL、外用维A酸、PRP+表皮磨削、YAG激光、气化美塑、二氧化碳点阵激光等。

2 剖宫产瘢痕

剖宫产术后切口愈合不良的独立危险因素

• 妊娠期合并症

• 皮下组织最大厚度 ＞2 cm

• 高频电 刀温度 ＞60 摄氏度

• 纵行切口

• 贫血

• 低蛋白血症

2.2 剖宫产的缝合

剖宫产瘢痕治疗--硅酮凝胶、减张胶布

3 雌激素对瘢痕的影响

孕期激素对瘢痕的影响，不只是以上妊娠纹及剖宫产瘢痕，对既往瘢痕及怀孕期间新发瘢痕都有促进的作用。

雌激素可增强成纤维细胞的活性，提高基质中胶原的含量。体内纤维粘连组织、纤维样肿瘤和纤维瘤病等与皮肤瘢痕在病理学上都属于纤维结缔组织病变，细胞外都有大量胶原的沉积，大量文献表明，雌激素可促进上述病变的发生，而应用雌激素拮抗剂（如三苯氧胺）则可起到一定的治疗作用。雌激素软膏或全身应用雌激素替代疗法可提高真皮内的胶原含量，使由年龄老化所致的皮肤松弛改观。雌激素可明显提高动物及人类伤口内胶原水平。雌激素对胶原代谢的影响包括：促进胶原合成、加速胶原成熟、抑制胶原降解。

4 瘢痕治疗策略

增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的预防

• 减张缝合

• 硅凝胶制剂

• 黄酮类化合物

• 压力治疗

治疗

• 皮质类固醇

• 瘢痕松解

• 冷冻疗法

• 放疗

• 激光

• 5-氟尿嘧啶

新兴治疗方案

• MSC治疗

• 脂肪移植

• 干扰素

• 肉毒毒素

• 博来霉素

河南省人民医院王朕华教授从微创的角度讲述了宫颈癌的治疗，并分享了中国妇科肿瘤专家关于宫颈癌微创手术的观点，及微创手术的注意事项。

1 宫颈癌微创手术不良结局相关因素

• 举宫器的使用对肿瘤的挤压

• CO2气腹增加了肿瘤细胞植入的概率

• 阴道离断方式不妥+气腹压力的改变，导致宫颈癌细胞种植于腹腔内

2 中国妇科肿瘤专家关于宫颈癌微创手术的观点

中华医学会妇科肿瘤学分会组织中国妇科肿瘤专家,回顾了宫颈癌手术的历史,复习了已发表的回顾性和前瞻性临床研究证据,结合中国国情和专家经验,提出三点共识:

共识一

各级医疗机构的妇科医生均要正视和重视这两项研究的结果,我们不能否认其研究方法的科学性、研究结果的真实性和研究结论的严谨性,应理性看待和面对两个研究反映的客观事实。

共识二

虽然文章中对微创手术组复发率和死亡率高的可能原因进行了分析,但正如文中所指出的,要明确其原因还需进一步研究，不能因此而否定腹腔镜手术治疗宫颈癌的价值。

正如其他临床研究一样,LACC研究也有其局限性,如LACC研究的初衷是想证明微创手术优于或不劣于开腹手术,在原有试验设计的框架下,并不能说明微创手术的肿瘤治疗结局劣于开腹手术的原因。

共识三

开展前瞻性临床研究需要较长的周期,因此,在获得新的高级别证据之前,有必要根据已有的证据和临床经验,在临床上釆取一些切实可行的措施,以最大程度地保障患者安全,减少或避免微创手术可能给医患双方带来的风险。

3 宫颈癌微创手术何去何从

• 贯穿手术无瘤原则：

  举宫器的使用

  避免无保护性腹腔镜下切开阴道

  淋巴结整块切除，防止癌灶溢出；

  手术结束前蒸馏水冲洗腹腔及阴道；

  加强手术切口保护，避免TROCA频繁进出

• 注意改进手术方式：

  不应用举宫器；

  利用阴道壁封闭宫颈，如环扎阴道或经阴式切除；

  可适当降低术中气腹压力；

• 手术医师进行培训

• 把握适应症

• 患者充分知情

   

微创手术是外科发展的一个里程碑。目前尚缺乏足够的证据完全禁止施行宫颈癌微创手术。但是,也必须正视存在的问题和事实,采取积极认真的改进措施,并开展研究寻找问题的根源和解决问题的方法。

陕西省人民医院党群教授结合临床实际案例和操作分析了剖宫产术后横形、纵形不同的产后瘢痕的治疗。

1 专家共识对剖宫产缝合的要求

剖宫产术的缝合根据手术步骤分为子宫切口缝合，壁层腹膜、腹壁肌肉及筋膜缝合，皮下脂肪及皮肤的缝合。

• 子宫切口：双侧，连续非锁边缝合

• 腹膜：采用连续单纯缝合，针距不宜过大，减少腹膜张力

• 腹壁肌肉：横切口可间断缝合两侧腹直肌，恢复解剖 结构，加强腹壁抗张强度，减少切口疝的发生率。

• 筋膜：仅缝入腱膜，针间距约1.0 cm，针与切缘间距

• 约0.5 cm，注意避免损伤腱膜下肌层。推荐连续单纯缝合筋膜。

2 理想的皮下缝合原则

• 表皮对合好

• 减张好

• 皮下缝合完毕后真皮层没有缝线

• 表皮充分向上翘起外翻，随时间后移 缓解瘢痕变宽

• 对合面（缝合线结包含组织）血液循 环影响小

3 实现出色伤口愈合的三个原理

• 组织边缘的血供：伤口边缘需要提供充足的血供；

• 细菌控制：控制阻碍愈合的细菌，抑制细菌固定和增殖的“细菌控制”；

• 组织的接合：无过度张力，每层组织均形成连续的结构。

4 总结

• 初心：丑陋的疤痕是对产妇的二次折磨，也为医患关系紧张带来隐患

• 理论：楔形切除——改良埋没垂直褥式缝合法（心形皮下减张缝合）

• 收获：术后效果更美观，产妇家属更满意，科室业务更精进，临床研究更创新。

5 病例

Q1 很多小孩面部划伤后会产生线状的浅表瘢痕，并伴有色素沉着，这类瘢痕该如何处理？

白教授：如果是浅表部位的创伤，没有深达真皮层，是不足以形成瘢痕的，这种情况下我们可以使用一些外用的生长因子，做好防晒；如果损伤达真皮层，就需要按照抗瘢痕的原理来进行治疗，首先要促进瘢痕的愈合，第二是做好防晒，第三尽早使用硅酮制剂，第四可以使用一些减张的治疗。

Q2  瘢痕疙瘩切除植皮后是术后24小时内开始放疗么？

舒教授：瘢痕疙瘩的植皮有两种方式，一种是把瘢痕切开，在植皮之前对边缘活跃的成纤维细胞进行照射，第二种切开后对整个创面进行照射，但会影响植皮的成活，所以我个人比较倾向于周边的照射。

主办单位：中关村精准医学基金会